_____________________________________________________
(наименование государственного областного казенного учреждения - центр социальной поддержки населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННЫХ УСЛУГ
От ______________________________________________________________________ |
(фамилия, имя, отчество; статус заявителя) |
(полный адрес места жительства, пребывания, фактического проживания) |
(телефон) |
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Номер и серия документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | |||
СНИЛС (при отсутствии - место рождения) <5> | |||
Наименование, серия и номер документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя | |||
________________
<5> - сведения, не обязательные к заполнению.
Место работы <*> _________________________________________________________ | ||||||
(наименование предприятия, учреждения, организации) | ||||||
Не работаю с _____________________________________________________________ | ||||||
(указать дату) | ||||||
Вид пенсионного обеспечения: | ||||||
Пенсия за выслугу лет | Пенсия по старости | Пенсия по инвалидности | ||||
Пенсия по случаю потери кормильца | Социальная пенсия | |||||
Орган, осуществляющий выплату пенсии: | ||||||
Пенсионный фонд РФ | Минобороны России | МВД России | ||||
МЧС России | ФСКН России | ФСИН России | ||||
Иной орган (указать какой) ______________________________________________ | ||||||
Льготный социальный статус _______________________________________________ | ||||||
(указать категорию) | ||||||
Сведения о составе семьи: | ||||||
N п/п | Ф.И.О. члена семьи | Число, месяц, год рождения | Степень родства | Наименование образовательного учреждения, в котором обучается ребенок <*> |
Сведения о жилом помещении*:
Наличие лифтового оборудования в доме (V) | ДА | НЕТ | Количество этажей в доме | Количество комнат в жилом помещении | ||||||
Прошу предоставить мне социальную поддержку, установленную законами Российской Федерации, законами Мурманской области и другими нормативными правовыми актами Российской Федерации и нормативными правовыми актами Мурманской области:
1 | Социальные выплаты (услуги) адресного характера | |
1.1 | ||
1.2 | ||
1.3 | ||
2 | Меры социальной поддержки семей с детьми | |
2.1 | ||
2.2 | ||
2.3 | ||
3 | Меры социальной поддержки отдельным категориям граждан | |
3.1 | ||
3.2 | ||
3.3 | ||
4 | Дополнительные меры социальной поддержки в рамках целевых программ | |
4.1 | Материальная помощь (указать направления расходов, повлекших ТЖС) | |
4.2 | ||
4.3 | ||
Прошу перечислять денежные средства: - на расчетный счет N ______________________, открытый в ___________________ - на отделение почтовой связи N ______ УФПС Мурманской области. | ||
Сообщаемые мной сведения подтверждаю документами. Получателем мер социальной поддержки по иным льготным основаниям, включая федеральные, не являюсь <*>. Обо всех изменениях, влияющих на право получения мер социальной поддержки (установление федеральной ЕДВ, смена места жительства или фамилии, выезд с территории Мурманской области, изменения состава или дохода семьи, помещение членов семьи на государственное обеспечение и др.), обязуюсь сообщить в течение 14 дней, одного месяца, двух месяцев, безотлагательно с момента их наступления (нужное подчеркнуть). <*> Согласен (-на) на предоставление в отношении меня медицинскими организациями по запросу Министерства труда и социального развития Мурманской области сведений, составляющих врачебную тайну и необходимых для принятия решения об оказании материальной помощи. О принятом решении по предоставлению мер социальной поддержки прошу сообщить по телефону или по электронной почте _____________________________ | |
(указать адрес электронной почты) | |