Адрес места осуществления медицинской деятельности | Перечень работ (услуг), подлежащих исключению из лицензии |
Руководитель (индивидуальный предприниматель)
_______________________________________________/___________________________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
М.П. "__" __________ 20__ г.