Входящий номер: __________________________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим органом)
Регистрационный номер: ___________________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим органом)
В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕКРАЩЕНИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ, КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ
Регистрационный N ____ лицензии от "__" __________ 20__ г., предоставленной
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица | |
2. | Сокращенное наименование (в случае если имеется) | |
3. | Фирменное наименование (в случае если имеется) | |
4. | Адрес места нахождения юридического лица | |
5. | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица | |
6. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц | |
7. | Идентификационный номер налогоплательщика | |
8. | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | |
9. | Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности | |
10 | Дата фактического прекращения деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ | |
11. | Контактный телефон юридического лица (индивидуального предпринимателя) Адрес электронной почты (указать в случае, если заявителю необходимо направлять информацию по вопросам лицензирования в электронной форме) | |
12. | Форма получения уведомления о прекращении лицензии | <*> В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью <*> На бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении |
13. | Необходимость получения (направления) выписки из реестра лицензий | <*> Направить выписку из реестра лицензий с уведомлением о прекращении лицензии <*> Не направлять выписку из реестра лицензий |
--------------------------------
<*> Нужное указать.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать
от имени этого юридического лица)
"__" __________ 20__ г. М.П. _______________
(Подпись)
Лицензиат, имеющий намерение прекратить деятельность по обороту
наркотических средств и психотропных веществ, обязан представить или
направить в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с
уведомлением о вручении заявление о прекращении деятельности не позднее чем
за пятнадцать календарных дней до дня фактического прекращения
лицензируемого вида деятельности (часть 14 ст. 18 Федерального закона от 4
мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")