Входящий номер: __________________________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим органом)
Регистрационный номер: ___________________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим органом)
В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ, КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ
Регистрационный N ____ лицензии от "__" __________ 20__ г., предоставленной
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> изменением наименования юридического лица
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица
<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого
вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления
деятельности
N п/п | Сведения о заявителе | Сведения о лицензиате/лицензиатах | Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике |
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица индивидуального предпринимателя | ||
2. | Сокращенное наименование юридического лица (в случае если имеется) | ||
3. | Фирменное наименование юридического лица (в случае если имеется) | ||
4. | Адрес места нахождения юридического лица | ||
5. | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица | ||
6. | Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц | ||
7. | Идентификационный номер налогоплательщика | ||
8. | Данные документа, являющегося основанием для переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии | __________________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа ________________ | |
9. | Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений | 1. Адрес: __________ __________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Выполняемые виды работы: | 1. Адрес: __________ __________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Выполняемые виды работы: |
10. | Контактный телефон юридического лица (индивидуального предпринимателя) Адрес электронной почты (указать в случае, если заявителю необходимо направлять информацию по вопросам лицензирования в электронной форме) | ||
11. | Форма получения уведомления о переоформлении лицензии | <*> В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью <*> На бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении | |
12. | Необходимость получения (направления) выписки из реестра лицензий | <*> Направить выписку из реестра лицензий с уведомлением о переоформлении лицензии <*> Не направлять выписку из реестра лицензий | |
--------------------------------
<*> Нужное указать.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,
имеющего право действовать от имени юридического лица или
индивидуального предпринимателя, документ, подтверждающий полномочия)