Недействующий

Об утверждении форм документов, используемых в процессе лицензирования и лицензионного контроля в сфере здравоохранения (с изменениями на 3 декабря 2021 года) (утратил силу на основании приказа Министерства здравоохранения Свердловской области от 11.05.2022 N 987-п)



Приложение N 5
к Приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 12 февраля 2021 г. N 257-п

(в ред. Приказа Минздрава Свердловской области
от 03.12.2021 N 2764-п)



Входящий номер: __________________________________________ от _____________

                    (заполняется лицензирующим органом)

Регистрационный номер: ___________________________________ от _____________

                       (заполняется лицензирующим органом)


                                                             В МИНИСТЕРСТВО

                                                            ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                               СВЕРДЛОВСКОЙ

                                                                    ОБЛАСТИ


ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ВЫПИСКИ/СВЕДЕНИЙ ИЗ РЕЕСТРА ЛИЦЕНЗИЙ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ


___________________________________________________________________________

                      (полное наименование лицензиата)

___________________________________________________________________________

                       (место нахождения лицензиата)

___________________________________________________________________________

                                (ОГРН, ИНН)

___________________________________________________________________________

                         (адрес электронной почты)


Выписку/сведения из реестра лицензий просим предоставить:


<*>    В    форме    электронного    документа,    подписанного   усиленной

квалифицированной электронной подписью.

<*>  На  бумажном  носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о

вручении.

<*> На бумажном носителе лично.


    ___________________________________________________________________

           (должность, Ф.И.О. руководителя постоянно действующего

         исполнительного органа юридического лица, индивидуального

         предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать

      от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя)