Наименование банка ________________________________________________________
Расчетный счет ____________________________________________________________
Корреспондентский счет ____________________________________________________
ИНН/КПП ___________________________________________________________________
БИК _______________________________________________________________________
Подтверждаю, что сведения, указанные в заявлении и прилагаемых к ней документах, являются достоверными.
Согласие на публикацию (размещение) в информационно-
телекоммуникационной сети "Интернет" информации об организации, о
подаваемой организацией заявке, иной информации об организации, связанной с
проведением отбора ________________________________.
представляем/не представляем
Решение о предоставлении (отказе в предоставлении) гранта в форме субсидии прошу направить _______________________________________
К заявлению прилагаю:
1. _____________________________________________________________
2. _____________________________________________________________
Руководитель юридического лица
_____________________ _______________________
(подпись заявителя) (расшифровка подписи)
"___" __________ 20__ г.
М.П.