Директору департамента

                                            здравоохранения Ямало-Ненецкого

                                            автономного округа

                                            _______________________________

                                                       (Ф.И.О.)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

       на участие в конкурсе на предоставление субсидий из окружного

             бюджета социально ориентированным некоммерческим

               организациям, добровольческим (волонтерским)

              организациям в Ямало-Ненецком автономном округе

    Наименование   социально  ориентированной  некоммерческой  организации,

добровольческой    (волонтерской)   организации   (далее   -   организация)

___________________________________________________________________________

    Место нахождения организации __________________________________________

    Адрес электронной почты _______________________________________________

    Телефон/факс __________________________________________________________

    Наименование проекта __________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Приложение:

    1) описание проекта, стр. ___;

    2)   копия   устава,   заверенная   подписью   руководителя  или  иного

уполномоченного лица и печатью организации, стр. __;

    3) информация о финансировании проекта организации из внебюджетных

    источников (при наличии), стр. ____;

    4) справка (иной документ) налогового органа об исполнении организацией

обязанности  по уплате налогов, сборов, пеней, штрафов, процентов, стр. ___

(при наличии);

    5)  справка  (иной  документ) территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации о состоянии расчетов организации по страховым взносам,

пеням и штрафам, стр. ____ (при наличии);

    6) справка (иной документ) территориального органа Фонда социального

    страхования  Российской  Федерации  о состоянии расчетов организации по

страховым взносам, пеням и штрафам, стр. ____ (при наличии);

    7)  документ,  подтверждающий  полномочия  руководителя организации или

иного  уполномоченного лица на осуществление действий от имени организации,

стр. ____;

    8) иные сведения, стр. ____.

    Настоящим   на  дату  подачи  заявки  на  участие  в  конкурсе  сообщаю

следующее:

    1) организация __________________________________ не находится в стадии

реорганизации,  банкротства,  ликвидации,  приостановления  деятельности  в

административном  порядке  в  соответствии  с действующим законодательством

Российской Федерации;

    2)  организация  не  получает  и  обязуется  на  первое  число  месяца,

предшествующего  месяцу,  в  котором  планируется заключение соглашения, не

получать  средства из соответствующего бюджета бюджетной системы Российской

Федерации   в   соответствии   с   иными   нормативными  правовыми  актами,

муниципальными   правовыми   актами   на  реализацию  мероприятий  проекта,

финансирование которых будет осуществляться за счет средств субсидии;

    3)  организация  является  некоммерческой  организацией  - исполнителем

общественно  полезных услуг и желает реализовать свое право на приоритетное

получение   субсидии  (заполняется  в  случае,  если  организация  является

некоммерческой  организацией  -  исполнителем  общественно  полезных услуг,

желающей  реализовать  свое право на приоритетное получение субсидии сроком

на два года);

    4)  у  организации отсутствует просроченная задолженность по возврату в

бюджет   автономного   округа  субсидий,  предоставленных  в  том  числе  в

соответствии  с  иными  правовыми актами, и иная просроченная задолженность

перед окружным бюджетом;

    5)  организация  не  является  иностранным  юридическим  лицом, а также

российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которых доля

участия  иностранных  юридических  лиц, местом регистрации которых является

государство   или   территория,  включенные  в  утверждаемый  Министерством

финансов   Российской   Федерации   перечень   государств   и   территорий,

предоставляющих   льготный  налоговый  режим  налогообложения  и  (или)  не

предусматривающих  раскрытия  и  предоставления  информации  при проведении

финансовых  операций  (офшорные  зоны) в отношении таких юридических лиц, в

совокупности превышает 50 процентов.

    Настоящим    подтверждаю    достоверность    сведений   и   документов,

представленных  в  составе  заявки  на участие в конкурсе на предоставление

субсидий  из  окружного  бюджета  социально  ориентированным некоммерческим

организациям,  добровольческим (волонтерским) организациям в Ямало-Ненецком

автономном округе.

    Руководитель организации

    (иное уполномоченное лицо) ____________________ _______________________

                                    (подпись)       (расшифровка подписи)";