Министру социальной защиты, труда и занятости населения Республики Мордовия | ||
(Ф.И.О.) | ||
заявителя | ||
(Ф.И.О.) | ||
Заявление на предоставление единовременной финансовой помощи | ||
Прошу Вас предоставить мне и членам моей семьи единовременную финансовую помощь в размере | ||
(сумма цифрами и прописью) | ||
рублей. | ||
О себе и членах своей семьи, намеренных получить единовременную финансовую помощь, сообщаю следующие сведения. | ||
1. Сведения об участнике Госпрограммы: | ||
1.1. Фамилия, имя, отчество | ||
1.2. Число, месяц, год рождения | ||
1.3. Место рождения | ||
1.4. Семейное положение | ||
Свидетельство о браке (серия, номер, когда и кем выдано) | ||
1.5. Наименование документа, удостоверяющего личность, ______________________ серия _______ N ___________, когда и кем выдан | ||
1.6. Свидетельство участника Госпрограммы N | ||
когда и кем выдано | ||
1.7. СНИЛС | ||
1.8. Состою на регистрационном учете с ___________ 20___ г. по адресу: | ||
1.9. Реквизиты счета, открытого участником Госпрограммы в кредитном учреждении: | ||
Наименование банка | ||
Р/счет | ||
К/счет | ||
БИК | ||
ИНН | ||
N счета | ||
2. Состав семьи | ||
(прописью) | ||
человек. | ||
3. Сведения о членах семьи участника Госпрограммы, намеренных получить единовременную финансовую помощь: | ||
Ф.И.О. | Дата рождения | Родственные отношения | Наименование документа, удостоверяющего личность | СНИЛС | Дата регистрации на территории вселения |
4. Согласен/не согласен (нужное подчеркнуть) на передачу и обработку моих персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации. | ||||
/ | / | |||
(дата) | (подпись участника Госпрограммы) | (фамилия, инициалы) | ||