Действующий

О предоставлении финансовой поддержки участникам Государственной программы "Оказание содействия добровольному переселению в Республику Мордовия соотечественников, проживающих за рубежом" и признании утратившими силу отдельных постановлений Правительства Республики Мордовия (с изменениями на 24 сентября 2024 года)

Приложение
к Порядку предоставления
денежной компенсации затрат на
медицинское освидетельствование
участников Государственной программы
"Оказание содействия добровольному
переселению в Республику Мордовия
соотечественников, проживающих за
рубежом" и членов их семей для
получения разрешения на временное
проживание и вида на жительство
в Российской Федерации


		Министру социальной защиты, труда и занятости населения Республики Мордовия

		(Ф.И.О.)
		заявителя
			(Ф.И.О.)
Заявление на предоставление денежной компенсации затрат на медицинское освидетельствование для получения разрешения на временное проживание и вида на жительство в Российской Федерации
Прошу Вас предоставить мне и членам моей семьи (при их наличии) денежную компенсацию затрат на медицинское освидетельствование для получения разрешения на временное проживание и вида на жительство в Российской Федерации в размере

(сумма цифрами и прописью)
рублей.
О себе сообщаю следующие сведения: 1. Сведения об участнике Госпрограммы:
1.1. Фамилия, имя, отчество
1.2. Число, месяц, год рождения
1.3. Место рождения
1.4. Семейное положение
Свидетельство о браке (серия, номер, когда и кем выдано)


1.5. Наименование документа, удостоверяющего личность, ____________________ серия __________ N _____________, когда и кем выдан _____________________________________
1.6. Свидетельство участника Госпрограммы N ______________ когда и кем выдано ____________________
1.7. СНИЛС
1.8. Состою на регистрационном учете с _________ 20____ г. по адресу: _____________________________________
1.9. Реквизиты счета, открытого участником Госпрограммы в кредитном учреждении:
Наименование банка
Р/счет
К/счет
БИК
ИНН
N счета
2. Состав семьи				человек.
	(прописью)
3. Сведения о членах семьи участника Госпрограммы, намеренных получить денежную компенсацию затрат на медицинское освидетельствование:


Ф.И.О.	Дата рождения	Родственные отношения	Наименование документа, удостоверяющего личность	СНИЛС	Дата регистрации на территории вселения


4. Согласен/не согласен (нужное подчеркнуть) на передачу и обработку моих персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации.

	/	/
(дата)	(подпись участника Госпрограммы)		(фамилия, инициалы)