Анкета о семейном и материально-бытовом положении
Сведения обо мне и членах семьи, зарегистрированных со мной по одному адресу | |||||
Ф.И.О. | Год рождения | Родственные отношения | Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник) | Место работы и должность для работающих, место учебы для учащихся в настоящее время | Образование для лиц старше 15 лет |
Заявитель | |||||
Сведения о членах семьи, зарегистрированных по другому адресу (супруг/супруга, несовершеннолетние дети) | |||||
В таблице следует указать запрашиваемые данные по всем членам семьи, включая несовершеннолетних детей.
Сведения о доходах заявителя и членов семьи за три месяца, предшествующих месяцу обращения за адресной социальной помощью | ||||||
N п/п | Ф.И.О. | Вид дохода | Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 месяца (руб.) | |||
1. | Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие) | |||||
Государственные пенсии | ||||||
Ежемесячная денежная выплата | ||||||
Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате жилищно-коммунальных услуг, стипендии и т.д.) - нужное подчеркнуть | ||||||
Полученные алименты | ||||||
Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид) | ||||||
2. | Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие) | |||||
Государственные пенсии | ||||||
Ежемесячная денежная выплата | ||||||
Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате жилищно-коммунальных услуг, стипендии и т.д.) | ||||||
Полученные алименты | ||||||
Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид) | ||||||
3. | Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие) | |||||
Государственные пенсии | ||||||
Ежемесячная денежная выплата | ||||||
Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате жилищно-коммунальных услуг, стипендии и т.д.) | ||||||
Полученные алименты | ||||||
Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид) | ||||||
4. | Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие) | |||||
Государственные пенсии | ||||||
Ежемесячная денежная выплата | ||||||
Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате жилищно-коммунальных услуг, стипендии и т.д.) | ||||||
Полученные алименты | ||||||
Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид) | ||||||
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные мною алименты в сумме ____________ рублей, удержанные по исполнительному листу N ________ от _____________ в пользу _______________________________________ |
(указывается Ф.И.О. лица, в пользу которого производится удержание) |
Жилищно-бытовые условия семьи: жилая площадь: ____________ кв. м; форма собственности: ________________; число комнат ________. Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п., в нормальном состоянии, ветхий, аварийный - подчеркнуть). Благоустройство жилища (водопровод, канализация, отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д. - подчеркнуть). |
Сведения о недвижимости и имуществе, принадлежащем членам моей семьи на праве собственности, владении земельным участком, крестьянским подворьем, личным подсобным хозяйством: |
Вид имущества | Адрес местонахождения | Принадлежность |
Состояние здоровья членов семьи (хорошее, плохое, очень плохое - инвалид): Заявитель: ______________________________________________________________ Супруг (супруга): ________________________________________________________ Дети: __________________________________________________________________ | ||||
Другие родственники: ____________________________________________________ | ||||
Направления предполагаемой деятельности по выходу из трудной жизненной ситуации (мнение заявителя): | ||||
Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств, влияющих на выплату пособия, в течение двух недель со дня их наступления. | ||||
(дата) | (Ф.И.О.) | (подпись) | ||
Расчет пособия:
Общая сумма дохода семьи за 3 месяца | Общая сумма дохода семьи за 1 месяц | Прожиточный минимум семьи в месяц заполнения | Превышение дохода над прожиточным минимумом | Возможность заключения социального контракта (да или нет) |
Управление/отдел социальной защиты населения | ||||