Начальнику управления/отдела социальной защиты населения | |||
от гр. _______________________________ адрес регистрации: ___________________ адрес фактического проживания: _______ | |||
паспортные данные (дата выдачи, кем выдан, серия, номер) | |||
телефон _____________________________ | |||
Заявление о назначении пособия на основе социального контракта | |||
Прошу назначить мне (моей семье) пособие на основе социального контракта (нужное подчеркнуть). Все неработающие совершеннолетние члены семьи трудоспособного возраста согласны на заключение социального контракта: 1. _______________________________________ ________________ (подпись) 2. _______________________________________ ________________ (подпись) 3. _______________________________________ ________________ (подпись) 4. _______________________________________ ________________ (подпись) Предупрежден об ответственности за сокрытие доходов и представление документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право на получение пособия. Против проверки представленных мной сведений и посещения семьи представителями органа социальной защиты населения не возражаю. Согласен(сна) на обработку указанных мной персональных данных оператором ______________________________________________________________________ | |||
(наименование уполномоченного органа по реализации Порядка предоставления государственной социальной помощи на основании социального контракта отдельным категориям граждан, а также назначения и выплаты пособий малоимущим гражданам и гражданам, оказавшимся в трудной жизненной ситуации) | |||
с целью оказания социальной помощи на основе социального контракта. Перечень действий с персональными данными: ввод в базу данных, смешанная обработка, передача юридическим лицам на основании Соглашений с соблюдением конфиденциальности передаваемых данных и использованием средств криптозащиты. Срок или условия прекращения обработки персональных данных: ликвидация оператора. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных: на основании заявления субъекта персональных данных. | |||
Дата _______________________ Подпись заявителя ___________________ | |||
Принято документов ____________ | Принял ____________________ (подпись) | ||
Перечень принятых документов прилагается. | |||