Начальнику управления/отдела социальной защиты населения от гр. ___________________________________ адрес регистрации: ___________________ адрес фактического проживания: | |
паспортные данные (дата выдачи, кем выдан, серия, номер) _________________ | |
телефон _____________________________ | |
Заявление о предоставлении государственной социальной помощи в виде единовременного пособия | |
Прошу назначить мне (моей семье) единовременное пособие в связи с необходимостью ________________________________________________________ | |
Доставку единовременного пособия осуществлять через кредитную организацию______________________________________________________________ (наименование и банковские реквизиты кредитной организации) | |
Количество совместно проживающих и ведущих совместное хозяйство членов семьи на дату подачи заявления ____________ | |
Степень родства | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Место работы (учебы) |
заявитель | |||
Заявляю, что общий доход моей семьи с _________ по __________ составляет:
N п/п | Вид полученного дохода | Сумма дохода (руб.) | Место получения дохода |
1 | Доходы, полученные от трудовой деятельности | ||
2 | Денежное довольствие | ||
3 | Пенсии | ||
4 | Полученные алименты | ||
5 | Пособия | ||
6 | Стипендии | ||
7 | Иные виды полученных доходов |
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты в сумме ___________ рублей, удерживаемые по_________________________________ |
(основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица, в пользу которого производятся удержания) |
Дополнительные сведения: _______________________________________________ |
Предоставление сведений о периоде временной нетрудоспособности за три месяца, предшествующих дате подачи заявления _______________________________.
Предупрежден(а) об ответственности за сокрытие доходов и представление документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право получения пособия. Против проверки представленных мной сведений и посещения семьи представителями органа социальной защиты населения не возражаю.
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен(на) на обработку указанных мной персональных данных оператором управления социальной защиты населения администрации _____________________________________________________ с целью реализации мер социальной поддержки. Перечень действий с персональными данными: ввод в базу данных, смешанная обработка, передача юридическим лицам на основании Соглашений с соблюдением конфиденциальности передаваемых данных и использованием средств криптозащиты.
Срок или условия прекращения обработки персональных данных: ликвидация оператора.
Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных: на основании заявления субъекта персональных данных.
О принятом решении прошу сообщить мне письменно по адресу, по телефону,
по электронному адресу: ___________________________________________________
(указать способ уведомления о принятом решении)
дата "__" ____________ 20__ г. __________________________________
(подпись заявителя)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность | Дата | Подпись специалиста |