Акт обследования материально-бытового положения граждан, имеющих право на получение единовременного пособия
"__" ____________ 20__ года
Состав комиссии: |
Фамилия, имя, отчество заявителя: ___________________________________________ дата рождения:______________________, льготная категория: ____________________ паспортные данные: _______________________________________________________ |
фактический адрес проживания: _____________________________________________ адрес регистрации: ________________________________________________________ члены семьи, зарегистрированные совместно с заявителем: |
(Ф.И.О., дата рождения, отнесение к льготной категории граждан, степень родства, доход, источник дохода) |
состав семьи, ведущей совместное хозяйство по адресу фактического проживания заявителя: |
(Ф.И.О., дата рождения, отнесение к льготной категории граждан, степень родства, доход, источник дохода) |
жилищно-бытовые условия: _________________________________________________ |
Сведения об оказании единовременного пособия или пособия на основе социального контракта в текущем году: ___________________________________________________ |
Заключение |
Подписи членов комиссии: _______________________/_________________ _______________________/_________________ _______________________/_________________ |