О внесении изменений в приказ министерства социальной защиты населения Ставропольского края от 15 апреля 2013 г. N 119 "Об утверждении типового административного регламента предоставления органами труда и социальной защиты населения администраций муниципальных районов и городских округов Ставропольского края государственной услуги "Предоставление инвалидам (в том числе детям-инвалидам), имеющим транспортные средства в соответствии с медицинскими показаниями, или их законным представителям компенсации страховых премий по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств"

    Гр.

___________________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество полностью)

Паспорт гражданина Российской Федерации: серия _____________ N ____________

дата выдачи: ___________________,

кем выдан: _______________________________________________________________,

дата рождения: _________________

иной документ, удостоверяющий личность: ___________________________________

адрес регистрации по месту жительства или по месту пребывания: ____________

___________________________________________________________________________

контактный телефон ________________, e-mail: _________________ (если есть).

    Прошу  назначить  и  выплатить  мне  компенсацию  страховой  премии  по

договору  обязательного  страхования  гражданской ответственности владельца

транспортного  средства  (далее - компенсацию) в размере 50% от  уплаченной

мною суммы за период ______________________________________________________

как инвалиду (законному представителю инвалида) ___________________________

___________________________________________________________________________

                            (указать категорию)

    Прошу выплатить назначенную мне компенсацию через:

┌═════════════════════════════════════┬═══════════════════════════════════‰

│кредитное учреждение  (наименование) │почтовое отделение                 │ 

│____________________________________ │почтовый индекс                    │ 

│____________________________________ │по адресу: ________________________│

│                                     │регистрации   по  месту  жительства│

│                                     │или   по  месту  пребывания (нужное│

│                                     │обвести)                           │