"Приложение N 3
к Типовой форме соглашения (договора)
о предоставлении из областного бюджета
__________________________________
_________________________________"
Отчет о достижении результатов предоставления субсидии, показателей, необходимых для достижения результатов предоставления субсидии
________________________________________
(наименование Получателя)
ИНН _______________________ ОГРН _________________________
по состоянию на "___" ______________ 20__ г.
(отчетная дата)
N п/п | Наименования результата и показателей, необходимых для достижения результата предоставления субсидии | Единица измерения | Плановое значение на отчетную дату | Фактическое значение на отчетную дату | Процент достижения | Причины отклонения |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Руководитель Получателя
(уполномоченное лицо) _______________ ___________ _____________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
Исполнитель ________________ ___________________ ______________________
(должность) (ФИО) (телефон)
"__" ___________ 20__ г.