"Приложение N 14
к приказу Министерства
экономики Омской области
от 25 марта 2013 г. N 16
ФОРМА
заявления о предоставлении сведений о конкретной лицензии
В Министерство экономики
Омской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении сведений о конкретной лицензии
Заявитель | ||
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование | ||
и организационно-правовая форма юридического лица или фамилия, имя и (в случае, если имеется) | ||
отчество индивидуального предпринимателя) | ||
(адрес места нахождения юридического лица, адрес места жительства индивидуального | ||
предпринимателя) | ||
ИНН | ||
(идентификационный номер налогоплательщика) | ||
Прошу предоставить (нужное отметить):
- выписку из реестра лицензий на заготовку, хранение, переработку и реализацию лома черных металлов, цветных металлов | ||
- копию акта лицензирующего органа о принятом решении в отношении | ||
(наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) | ||
Прошу предоставить сведения о конкретной лицензии (нужное отметить): | ||
- непосредственно заявителю | ||
- заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении | ||
- в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью | ||
Телефон ___________________________________________________________________
Адрес электронной почты ___________________________________________________
Дата заполнения "____" ___________ 20___ г.
(наименование должности руководителя) | (личная подпись) | (расшифровка подписи) | ||
(ФИО индивидуального предпринимателя) | (личная подпись) | |||
(ФИО уполномоченного представителя) | (личная подпись) | |||
МП (если имеется) | ||||
(номер и дата доверенности) | ||||
_______________"
_______________