"Приложение N 11
к Положению
о размерах, условиях,
порядке назначения и
выплаты государственной
социальной помощи на
основании социального
контракта
Форма
ОТЧЕТ об оценке эффективности реализации социального контракта
от "__" ____________ г. |
1. ___________________________________________________________________. (фамилия, имя, отчество (при наличии) получателя государственной социальной помощи) 2. Начало срока действия социального контракта "___" ___________ г. 3. Окончание срока действия социального контракта "___" __________ г. 4. Наименование мероприятия социального контракта: _____________________________________________________________________. |
N | Наименование показателя | Значение показателя N 1 | Значение показателя N 2 |
1 | 2 | 3 | 4 |
1 | Сведения о доходах получателя государственной социальной помощи (семьи получателя государственной социальной помощи), представленных получателем государственной социальной помощи, (руб.) | при подаче заявления | за три месяца, следующие за месяцем окончания срока действия социального контракта |
2 | Постоянное место работы (наличие/отсутствие) | при подаче заявления | за три месяца, следующие за месяцем окончания срока действия социального контракта |
3 | Профессиональное обучение или дополнительное профессиональное образование (пройдено за счет средств КГКУ "ПЦЗН" или пройдено за счет средств социального контракта/не пройдено) | нет показателя N 1 | в течение срока действия социального контракта |
4 | Трудовая деятельность, возникшая после заключения социального контракта (осуществляется/не осуществляется) | нет показателя N 1 | в течение трех месяцев, следующие за месяцем окончания срока действия социального контракта |
5 | Увеличение дохода от трудовой деятельности, возникшей после заключения социального контракта (да/нет) | нет показателя N 1 | за три месяца, следующие за месяцем окончания срока действия социального контракта |
6 | Индивидуальная предпринимательская деятельность (самозанятость), осуществляется/не осуществляется) | нет показателя N 1 | в течение трех месяцев, следующих за месяцем окончания срока действия социального контракта |
7 | Увеличение дохода от ведения предпринимательской деятельности (да/нет) | нет показателя N 1 | в течение трех месяцев, следующих за месяцем окончания срока действия социального контракта |
8 | Ведение личного подсобного хозяйства (осуществляется/не осуществляется) | нет показателя N 1 | в течение трех месяцев, следующих за месяцем окончания срока действия социального контракта |
9 | Увеличение дохода от ведения личного подсобного хозяйства (да/нет) | нет показателя N 1 | в течение трех месяцев, следующих за месяцем окончания срока действия социального контракта |
10 | Получение мер социальной поддержки (да, количество мер/нет/ отсутствует право на меры) | при подаче заявления | в течение срока действия социального контракта |
11 | Организация ухода за нетрудоспособными лицами (да/нет/ отсутствуют нетрудоспособные лица) | при подаче заявления | в течение срока действия социального контракта |
12 | Направление несовершеннолетних членов семьи в дошкольную образовательную организацию (да/нет/отсутствуют несовершеннолетние члены семьи) | при подаче заявления | в течение срока действия социального контракта |
13 | Оценка условий жизни получателя государственной социальной помощи (семьи получателя государственной социальной помощи), в том числе материально-бытовое состояние (улучшилось/ухудшилось) | нет показателя N 1 | по окончании срока действия социального контракта |
14 | Повторное обращение за предоставлением государственной социальной помощи на основании социального контракта (да/нет) | нет показателя N 1 | по окончании срока действия социального контракта |
15 | Целесообразность заключения нового социального контракта (да/нет) | нет показателя N 1 | по окончании срока действия социального контракта |
Руководитель структурного подразделения КГКУ | ___________ (подпись) | ____________________ (расшифровка подписи) |
".