"УТВЕРЖДЕНО
Указом
губернатора
Пермского края
от 16.08.2013 N 93
Форма N 2
СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных | |||||
Я, __________________________________________________, (ФИО субъекта персональных данных) | ________________, (дата рождения) | ||||
зарегистрированный(-ая) по адресу: __________________________________________, (адрес регистрации) | |||||
документ, удостоверяющий личность __________________________, (наименование документа) | _____________, (N документа) | ||||
кем и когда выдан _________________________________________________________ _________________________________________________________________________, в связи с представлением меня к поощрению Благодарственным письмом Администрации губернатора Пермского края в соответствии с частью 4 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным сотрудникам Администрации губернатора Пермского края и Аппарата Правительства Пермского края, находящихся по адресу: ул. Куйбышева, д. 14, г. Пермь, 614015, на обработку (с использованием средств автоматизации или без использования таких средств) моих персональных данных: фамилия, имя, отчество; число, месяц и год рождения; место рождения; адрес проживания; данные паспорта, документов об образовании, ученой степени, ученом звании, наградах, трудовой деятельности; сведения о заслугах; иные сведения, содержащиеся в наградных материалах. Данным согласием я разрешаю сбор моих персональных данных, их хранение на электронных и бумажных носителях, запись, систематизацию, накопление, уточнение (обновление, изменение), извлечение, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, передачу (распространение, предоставление, доступ), в том числе передачу третьим лицам в целях рассмотрения вопроса о согласовании моих наградных документов, передачу в архив, размещение информации о моем награждении (с возможностью использования моей фотографии) на официальных сайтах и интернет-страницах губернатора Пермского края, Правительства Пермского края. Настоящее согласие действует бессрочно, продолжает свое действие после принятия решения о награждении (поощрении). Согласие может быть отозвано по моему письменному заявлению. | |||||
"____" ____________ 20__ г. | Подпись __________________ | ||||
Подпись _________________________________________________ заверяю. (фамилия, инициалы субъекта персональных данных) | |||||
__________________________ (наименование должности руководителя организации) | /__________________/ (подпись) | _______________________ (фамилия, инициалы) | |||
М.П." |