"Приложение 3
к Порядку
представления к награждению
наградами Пермского края
ФОРМА
СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных | |||||
Я, __________________________________________________, (ФИО субъекта персональных данных) | ________________, (дата рождения) | ||||
зарегистрированный(-ая) по адресу: __________________________________________, (адрес регистрации) | |||||
документ, удостоверяющий личность __________________________, (наименование документа) | _____________, (N документа) | ||||
кем и когда выдан _________________________________________________________ _________________________________________________________________________, в связи с представлением меня к награждению _________________________________ _________________________________________________________________________ (наименование награды Пермского края) в соответствии с частью 4 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным сотрудникам Аппарата Правительства Пермского края, находящегося по адресу: ул. Куйбышева, д. 14, г. Пермь, 614015, на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных: фамилия, имя, отчество; число, месяц и год рождения; место рождения; адрес проживания; данные паспорта, документов об образовании, ученой степени, ученом звании, наградах, трудовой деятельности; сведения о заслугах, наличии (отсутствии) судимости, дисциплинарных взысканий, привлечении к административной ответственности, иные сведения, содержащиеся в наградных материалах, а также полученных в ходе проведения в отношении меня проверочных мероприятий. Данным согласием я разрешаю сбор моих персональных данных, их хранение на электронных и бумажных носителях, запись, систематизацию, накопление, уточнение (обновление, изменение), извлечение, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, передачу (распространение, предоставление, доступ), в том числе передачу третьим лицам в целях рассмотрения вопроса о согласовании моих наградных документов, передачу в Законодательное Собрание Пермского края, архив, размещение информации о моем награждении (с возможностью использования моей фотографии) на официальных сайтах и интернет-страницах губернатора Пермского края, Правительства Пермского края. Я согласен (согласна) на проведение в отношении меня проверочных мероприятий (запросы в правоохранительные органы, контрольно-надзорные органы государственной власти и (или) местного самоуправления, учредителю и (или) руководителю организации, в которой осуществляю профессиональную и (или) общественную деятельность). Настоящее согласие действует бессрочно, продолжает свое действие после принятия решения о награждении (поощрении). Согласие может быть отозвано по моему письменному заявлению. | |||||
"____" ____________ 20__ г. | Подпись __________________ | ||||
Подпись _________________________________________________ заверяю. (фамилия, инициалы субъекта персональных данных) | |||||
__________________________ (наименование должности руководителя организации) | /__________________/ (подпись) | _______________________ (фамилия, инициалы) | |||
М.П." | |||||