В Министерство здравоохранения
Чеченской Республики
ЗАЯВЛЕНИЕ О СОГЛАСИИ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
даю согласие Министерству здравоохранения Чеченской Республики на обработку
и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью
организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.
1. Дата рождения: _________________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Пол: ___________________________________________________________________
(женский, мужской - указать нужное)
3. Документ, удостоверяющий личность: _____________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
4. Адрес места жительства/места пребывания: _______________________________
___________________________________________________________________________
5. Контактный номер телефона (при наличии): _______________________________
6. Наименование страховой медицинской организации, серия и номер полиса
обязательного медицинского страхования: ___________________________________
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): ________________
___________________________________________________________________________
8. Сведения о законном представителе: _____________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя)
9. Дата рождения: _________________________________________________________
10. Документ, удостоверяющий личность и гражданство: ______________________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)