Департамент ветеринарии Получатель
Ярославской области, ___________________________________
ул. Чехова, д. 5, (наименование органа местного
г. Ярославль, 150054 самоуправления
___________________________________
муниципального образования области)
Адрес: ____________________________
___________________________________
Банковские реквизиты: ____________ Главный администратор доходов:
__________________________________ ___________________________________
__________________________________ (наименование)
Банковские реквизиты: _____________
___________________________________
М.П. М.П.
Директор департамента Руководитель ______________________
_________ ______________________ _________ _______________________
(подпись) (Ф.И.О.) (подпись) (Ф.И.О.)