Форма
Начальнику Главного управления ветеринарии Смоленской области ___________________________________________, (фамилия, имя, отчество заявителя) ___________________________________________, проживающего(ей) по адресу: ___________________________________________ паспорт серии __________ N __________________, выдан ______________________________________ ___________________________________________, дата выдачи ____ _________________ _________г., вид деятельности ___________________________, телефон ____________________________________ | |||
ЗАЯВЛЕНИЕ о регистрации специалиста в сфере ветеринарии, не являющегося уполномоченным лицом органов и организаций, входящих в систему Государственной ветеринарной службы Российской Федерации, занимающегося предпринимательской деятельностью в сфере ветеринарии на территории Смоленской области Прошу зарегистрировать меня в качестве специалиста в сфере ветеринарии, не являющегося уполномоченным лицом органов и организаций, входящих в систему Государственной ветеринарной службы Российской Федерации, занимающегося предпринимательской деятельностью в сфере ветеринарии на территории Смоленской области. Прилагаю копии документов об образовании и квалификации. Приложение: на ____ л. в 1 экз. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление ложной информации и недостоверных документов. Я даю свое согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование и передачу) персональных данных в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных". Ознакомлен(а) с тем, что могу отказаться от обработки моих персональных данных, подав соответствующее заявление в Главное управление. | |||
____ _________ 20____ г. | ___________________ (подпись заявителя) | ||