Об отдельных вопросах осуществления надзора за деятельностью опекунов в отношении совершеннолетних недееспособных граждан (с изменениями на 31 января 2022 года)

Дата обследования "____" ________________ 20____ г.

На основании _____________________________________________________________

(название акта органа опеки и попечительства о проведении проверку дата и номер)

уполномоченный специалист ________________________________________________

(Ф.И.О., должность специалиста, проводившего обследование)

провел плановое/внеплановое обследование условий жизни совершеннолетнего недееспособного гражданина (далее - подопечный)

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

место жительства __________________________________________________________

,

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания __________________________________________________________

(адрес места фактического проживания и проведения обследования)

1. Сведения об опекуне.

1.1. Опекун _______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

место жительства __________________________________________________________

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

,

место пребывания _________________________________________________________

.

(адрес места фактического проживания и проведения обследования)

Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы; среднемесячный доход; иные сведения)

2. Сведения о подопечном.

2.1. Состояние здоровья (общая визуальная оценка уровня физического состояния, наличие заболеваний, особых потребностей в медицинском обслуживании, лекарственном обеспечении; соблюдение режима сна, питания и их соответствие индивидуальным особенностям подопечного, наличие признаков физического насилия над ним)

;

Справка об установлении инвалидности:

серия _______________ N _______________________________________________

(когда и кем выдано)

группа инвалидности _______________ причина инвалидности __________________

инвалидность установлена на срок до ___________, дата очередного освидетельствования ______________________;

Индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида:

N ___________ к акту освидетельствования N _____________________________

.

(когда и кем выдано)

2.2. Внешний вид (соблюдение норм личной гигиены подопечного, наличие, качество и состояние одежды и обуви, ее соответствие сезону и размеру и т.д.)

;

2.3. Социальная адаптация (наличие навыков общения с окружающими, навыков самообслуживания в соответствии с индивидуальными особенностями подопечного, адекватность поведения подопечного в различной обстановке и т.д.)

;

2.4. Обеспечение безопасности (отсутствие доступа к опасным предметам в быту, медикаментам, электроприборам, газу и т.п., риск нанесения вреда как в домашних условиях, так и вне дома)

;

2.5. Удовлетворение эмоциональных потребностей подопечного

;

2.6. Организация свободного времени и отдыха подопечного

.

3. Семейное окружение.

3.1. Состав семьи или лица, проживающие совместно с подопечным

Ф.И.О., год рождения

Степень родства с подопечным

Проживает постоянно/временно/не проживает

Участвует/не участвует в уходе за подопечным

Ф.И.О., год рождения

Степень родства с подопечным

Место проживания

Примечание

3.3. Отношения, сложившиеся между опекуном и подопечным, а также с другими членами семьи, их характер (особенности общения с подопечным и между собой; уклад жизни семьи подопечного, распределение обязанностей в семье; социальные связи подопечного и семьи опекуна)

;

3.4. Социальные связи подопечного с другими лицами (с соседями, знакомыми и т.д.)

;

3.5. Кто фактически осуществляет уход и надзор за подопечным (родители, другие члены семьи, соседи, другие лица)

.

4. Жилищно-бытовые и имущественные условия.

4.1. Жилая площадь, на которой проживает подопечный, составляет _______ кв. м, состоит из _______ комнат, размер каждой комнаты: _______ кв. м, _______ кв. м на _______ этаже в _______ этажном доме.

4.2. Собственником (нанимателем) жилой площади является _____________________

;

(фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства по отношению к подопечному)

4.3. Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные и прочее) ______

;

4.4. Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) ___________________________________

;

4.5. Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное) __________________________________

;

4.6. Жилищно-бытовые условия подопечного (наличие отдельной комнаты, места для сна и т.д.) ________________________________________________________________

;

4.7. Структура видов доходов подопечного (алименты, пенсии, пособия, иные социальные выплаты)

;

4.8. Сведения об имуществе и имущественных правах подопечного

;

4.9. Обеспечение опекуном потребности подопечного (продукты питания, одежда и обувь, медицинское обслуживание и пр.)

;

4.10. Возможность опекуна выполнять реабилитационные мероприятия, содержащиеся в индивидуальной программе реабилитации и абилитации инвалида

;

4.11. Обеспечение опекуном сохранности имущества подопечного, переданного ему на хранение по описи имущества

.

5. Выполнение опекуном требований к осуществлению своих прав и исполнению своих обязанностей, установленных органом опеки и попечительства

.

6. Результаты беседы с подопечным о его отношении к опекуну, о соблюдении опекуном его прав и законных интересов, об обеспечении сохранности его имущества

.

7. Результаты опроса лиц, располагающих данными о взаимоотношениях подопечного с опекуном, их поведении в быту и т.д. (при неисполнении опекуном своих обязанностей)

.

8. Условия, представляющие угрозу жизни или здоровью подопечного

:

(имеются/отсутствуют)

.

9. Обстоятельства, свидетельствующие о неисполнении, ненадлежащем исполнении опекуном обязанностей, предусмотренных законодательством Российской Федерации

:

(имеются/отсутствуют)

10. Дополнительные данные обследования ____________________________________

.

11. Выводы.

11.1. Угроза жизни и здоровью подопечного __________________________________

(фамилия, инициалы подопечного)

(отсутствует; имеется со стороны опекуна, со стороны других членов семьи или третьих лиц)

;

11.2. Опекун _________________________________ подопечного уходом и лечением,

(обеспечивает/не обеспечивает)

__________________________________ условия его содержания.

(соблюдает/не соблюдает)

11.3. Опекун _________________________ права и законные интересы подопечного,

(защищает/не защищает)

______________________________ сохранность его имущества.

(обеспечивает/не обеспечивает)

11.4. Помощь, в которой нуждается подопечный (социальная, правовая, медицинская, материальная и т.д.) ___________________________________________

.

12. Рекомендации опекуну о принятии мер по исполнению возложенных на него обязанностей.

12.1. Рекомендуемые формы защиты прав подопечного (оказание консультативной и иной помощи с указанием органов и организаций, оказывающих помощь; временное помещение в медицинскую организацию и т.д.)

.

13. Предупреждение о привлечении опекуна к ответственности за неисполнение, ненадлежащее исполнение им обязанностей

.

Подпись лица, проводившего обследование ___________________________________

Утверждаю

(руководитель органа опеки и попечительства)

(подпись)

(Ф.И.О.)

М.П.