"Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение и выплата
ежемесячной денежной выплаты
гражданам, признанным
инвалидами вследствие
поствакцинальных осложнений"
┌═‰
└═… В отдел по ____________________________________________________________
государственного казенного учреждения Рязанской области "Управление
социальной защиты населения Рязанской области", расположенный по адресу:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ N _____________________
(регистрационный номер)
О НАЗНАЧЕНИИ И ВЫПЛАТЕ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ ГРАЖДАНАМ,
ПРИЗНАННЫМ ИНВАЛИДАМИ ВСЛЕДСТВИЕ ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
Фамилия, имя, отчество Заявителя ______________________________________
Адрес места жительства _______________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность | |
Серия, номер документа | |
Кем выдан | |
Дата выдачи | |
Дата рождения |
Заполняется в случае подачи заявления Представителем Заявителя |
Представитель Заявителя ________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) Паспорт: серия ____________________ номер ______________________________ дата выдачи __________________________________________________________ наименование органа, выдавшего паспорт __________________________________ _____________________________________________________________________ Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность: _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Полномочия Представителя Заявителя подтверждены: ________________________ (указать наименование и _____________________________________________________________________ реквизиты документа, подтверждающего полномочия) __________________________________ _______________________ (подпись Представителя Заявителя) (число, месяц, год) |
Прошу назначить и выплачивать ежемесячную денежную выплату на основании
статьи 24 Закона Рязанской области от 21.12.2016 N 91-ОЗ "О мерах
социальной поддержки населения Рязанской области".
Причитающуюся мне сумму ежемесячной денежной выплаты прошу перечислять
(отметить необходимое):
┌═‰
└═…в отделение почтовой связи по месту жительства N _______
┌═‰
└═…на счет в кредитной организации:
наименование кредитной организации _________________________________
номер филиала ______________________________________________________