ФОРМА

Главе муниципального образования

     (наименование муниципального образования)

     (Ф.И.О. главы администрации муниципального образования)

от гражданина(ки) _________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

зарегистрированного(ой) по месту

жительства по адресу: ______________________

(почтовый индекс, населенный пункт,

_________________________________________,

улица, номер дома, корпуса, квартиры)

номер телефона: ___________________________

(домашний/мобильный)

представитель заявителя ____________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

(реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)

номер телефона представителя: ______________

(домашний/мобильный)

ФОРМА

ЗАЯВЛЕНИЕ

о принятии на учет

в качестве нуждающегося в жилом помещении

1. Прошу принять меня/меня и членов моей семьи (подчеркнуть нужное) на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях и внести:

1.1) в отдельный (пофамильный) список граждан категорий муниципальной подведомственности:

N п/п

Фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью - заявителя и членов его семьи

Родственные

отношения членов семьи

по отношению к заявителю <1>

1.2) в отдельный (пофамильный) список граждан отдельных категорий по категории _________________________________________________________________________

(наименование категории, определенной федеральным нормативным

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

правовым актом или законом Краснодарского края)

N п/п

Фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью - заявителя и членов его семьи, имеющих право на получение мер социальной поддержки по обеспечению жильем в соответствии с федеральным или краевым законодательством

Родственные

отношения членов семьи

по отношению к заявителю <1>

2. Прошу учесть право на получение жилого помещения вне очереди (отметить знаком V один из предложенных вариантов):

в соответствии с пунктом 1 части 2 статьи 57 Жилищного кодекса - Российской

Федерации - в связи с признанием помещения непригодным для проживания граждан, а также многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции, следующих граждан:

N п/п

Фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью - заявителя и членов его семьи

Родственные

отношения членов семьи

по отношению к заявителю <1>

в соответствии с пунктом 3 части 2 статьи 57 Жилищного кодекса Российской

Федерации - в связи с наличием у меня и (или) члена моей семьи тяжелой формы хронического заболевания, включенной в Перечень тяжелых форм хронических заболеваний, при которых невозможно совместное проживание граждан в одной квартире, утвержденный уполномоченным Правительством Российской Федерации федеральным органом исполнительной власти, следующих граждан:

N п/п

Фамилия, имя, отчество (при наличии) граждан(ина), страдающий(его) тяжелой формой хронического заболевания, включенного в Перечень тяжелых форм хронических заболеваний, при которых невозможно совместное проживание граждан в одной квартире

Родственные

отношения членов семьи

по отношению к заявителю <1>

3. При рассмотрении настоящего заявления прошу учесть сведения, изложенные мной (нами) в декларации о регистрации по месту жительства.

Я (мы) предупрежден(ы) о последствиях, предусмотренных частью 1 статьи 56 Жилищного кодекса Российской Федерации, наступающих при выявлении в представленных документах сведений, не соответствующих действительности, а также об ответственности, предусмотренной статьей 327 Уголовного кодекса Российской Федерации, за подделку документов.

Руководствуясь пунктом 1 статьи 8, статьей 9, пунктом 2 части 2 статьи 22, частью 3 статьи 23 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", свободно, своей волей и в своем интересе даю (даем) согласие на включение моих (наших) персональных данных в общедоступные источники персональных данных и обработку моих персональных данных, включающих:

фамилию, имя, отчество, адрес места жительства, контактные телефоны, реквизиты паспорта (документа удостоверения личности), сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе;

фамилию, имя, отчество, адрес представителя субъекта персональных данных, номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя (при получении согласия от представителя субъекта персональных данных) с целью учета в качестве нуждающихся в жилых помещениях.

В процессе обработки оператором моих персональных данных я (мы) предоставляю(ем) право его работникам передавать мои (наши) персональные данные другим ответственным лицам оператора и третьим лицам.

Предоставляю(ем) оператору право осуществлять все действия (операции) с моими (нашими) персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение.

Оператор вправе обрабатывать мои (наши) персональные данные посредством внесения их в электронные базы данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими порядок ведения учета граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях.