Утверждено
приказом
Министерства здравоохранения
Чувашской Республики
от 30.06.2016 N 1117
(приложение N 22)
(форма)
Регистрационный номер: _____________________________ от ___________________
(заполняется
лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
Чувашской Республики
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении выписки из реестра лицензий
на осуществление деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений <*>
__________________________________________________________
(Полное наименование юридического лица или
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(адрес места нахождения юридического лица или адрес места жительства
индивидуального предпринимателя)
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического
лица/Государственный регистрационный номер записи о государственной
регистрации индивидуального предпринимателя:
___________________________________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика: ________________________________
просит предоставить выписку из реестра лицензий на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений N ___________________
от _________________, выданной ___________________________________________.
(наименование лицензирующего органа)