О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Чувашской Республики от 30 июня 2016 г. N 1117

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)/Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5.

Почтовый адрес (с указанием почтового индекса)

6.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)

7.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (с указанием почтового индекса)

Выдан ________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи (внесения сведений) _________

Бланк: серия __________ N ______________

8.

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

9.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан ________________________________

(орган, выдавший документ)

Код подразделения _____________________

Дата постановки на учет ________________

Дата выдачи __________________________

Бланк: серия __________ N ______________

10.

Сведения об адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием видов работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности

Согласно приложению N 1 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

11.

Сведения о работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять (оказывать) при осуществлении лицензируемого вида деятельности с указанием адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности

Согласно приложению N 1 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

12.

Сведения о наличии у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления лицензируемого вида деятельности, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации)

Выдан ________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи: __________________________

Документ-основание:

______________________________________

Субъект (субъекты) права:

______________________________________

Вид права: ____________________________

Объект права: _________________________

Бланк: серия __________ N ______________

13.

Сведения о наличии заключения органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренного абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах"

Выдан ________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи __________________________

Бланк: серия __________ N ______________

Адрес органа, выдавшего документ

______________________________________

14.

Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации (при намерении осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу, не указанному в лицензии)

Наименование документа ________________

N ____________________________________

Дата выдачи ___________________________

Выдан ________________________________

(орган, выдавший документ)

15.

Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности с указанием адреса осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (для медицинских организаций)

Выдан ________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи __________________________

Номер лицензии _______________________

16.

Контактный телефон, адрес электронной почты, адрес сайта (в случае, если имеется)

18.

Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)

19.

Форма получения уведомления о решении лицензирующего органа <*>

<__> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<__> в форме электронного документа

20.

Выписка из реестра лицензий <*>

<__> не требуется

<__> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<__> в форме электронного документа