Утверждено
приказом
Министерства здравоохранения
Чувашской Республики
от 30.06.2016 N 1117
(приложение N 8)
(форма)
В Министерство здравоохранения
Чувашской Республики
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
Регистрационный N _________________ лицензии от "____" __________ 20___ г.,
представленной ____________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | |
2. | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
3. | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
4. | Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса); адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | |
5. | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя) (ОГРН) | |
6. | Почтовый адрес юридического лица или индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | |
7. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (с указанием почтового индекса) | Выдан _______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________________ Бланк: серия _______ N ________________ |
8. | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | |
9. | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | Выдан ______________________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения ____________________ Дата постановки ______________________ Бланк: серия _______ N ________________ |
10. | Контактный телефон, адрес электронной почты, адрес сайта (в случае, если имеется) | |
11. | Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме) | |
12. | Форма получения уведомления о решении лицензирующего органа <*> | <__> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <__> в форме электронного документа |
13. | Выписка из реестра лицензий <*> | <__> не требуется <__> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <__> в форме электронного документа |
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице ___________________________________________________________________,
(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),
должность руководителя постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица либо иного лица,
уполномоченного действовать от имени юридического лица,
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
уведомляет о намерении прекратить осуществление деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений с "___" __________ 20___ г.
Руководитель постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица,