Начальнику отдела _____________________________
(наименование отдела)
_______________________________________________
казенного учреждения Чувашской Республики
"Центр предоставления мер социальной поддержки"
Министерства труда и социальной защиты
Чувашской Республики
от гр. ________________________________________
(фамилия, имя отчество (последнее -
при наличии)
адрес регистрации: ____________________________
_______________________________________________
адрес фактического проживания: ________________
_______________________________________________
паспортные данные: ____________________________
_______________________________________________
(дата выдачи, кем выдан, серия, номер)
_______________________________________________
телефон: ______________________________________
адрес электронной почты: ______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении государственной социальной помощи на основании социального контракта
Прошу предоставить мне (моей семье) государственную социальную помощь
на основании социального контракта в виде денежной выплаты, натуральной
помощи (нужное подчеркнуть).
Моя семья состоит из ___________ человек.
Сведения обо мне и членах семьи, зарегистрированных со мной по одному
адресу:
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) | Год рождения | Родственные отношения | Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по старости, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник) | Место работы и должность для работающих, место учебы для учащихся в настоящее время | Образование для лиц старше 15 лет |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
заявитель | |||||
--------------------------------
В таблице указываются запрашиваемые данные обо всех членах семьи,
включая несовершеннолетних детей.
Жилищно-бытовые условия семьи:
жилая площадь: __________ кв. м; форма собственности: ____________________;
число комнат: _______
Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п., в нормальном
состоянии, ветхий, аварийный - нужное подчеркнуть)
Благоустройство жилища (водопровод, канализация, отопление, газ, ванна,
лифт, телефон и т.д. - нужное подчеркнуть)
Сведения о недвижимости и ином имуществе, принадлежащем членам моей
семьи на праве собственности, владении земельным участком, крестьянским
подворьем, личным подсобным хозяйством:
Вид имущества | Адрес местонахождения (для автомобиля марка и срок эксплуатации) | Принадлежность |
Состояние здоровья членов семьи (хорошее, плохое, очень плохое, наличие
инвалидности):