Действующий

О порядке организации и распределения медицинских услуг "Магнитно-резонансная томография" и "Компьютерная томография" для медицинских организаций Костромской области на 2021 год (с изменениями на 2 июня 2021 года)



Приложение N 5
к приказу
департамента
здравоохранения
Костромской области
от 12.01.2021 N 2


Угловой штамп лечебного учреждения

(с указанием полного наименования лечебного

учреждения, направившего на МРТ-обследование,

адрес, телефон с указанием кода

(например: 8 (4942) 12-34-56)


"___" _____________ 2021 г.


НАПРАВЛЕНИЕ N _______ на магнитно-резонансную томографию

       ____________________________________________________________

        (наименование организации, в которую направляется пациент)


Ф.И.О.   пациента,   дата  рождения,  адрес  постоянного  места  жительства

(прописка) ________________________________________________________________


Номер страхового полиса ОМС _______________________________________________


Зона исследования:

N п/п

Зона исследования

Код МКБ с подкодом

1

2

3


Обоснование направления на исследование четвертой и более зоны: ___________

___________________________________________________________________________


Цель исследования: ________________________________________________________


Наличие  у  пациента аллергических реакций на лекарственные средства, в том

числе на компоненты контрастирующих препаратов ____________________________


Противопоказания на магнитно-резонансную томографию _______________________


Обоснование направления (причина, послужившая поводом для обследования) ___

___________________________________________________________________________


Должность  медицинского  работника,  направляющего  больного (указывается в

соответствии со штатным расписанием учреждения)


Ф.И.О. ____________________________________________ Подпись

            (председатель врачебной комиссии)


Ф.И.О. ____________________________________________ Подпись