Точный
Действующий

Об утверждении Порядка предоставления социальных услуг в форме социального обслуживания на дому с использованием социального сертификата в целях пилотной апробации механизмов организации оказания государственных услуг в социальной сфере (с изменениями на 22 февраля 2024 года)



Приложение N 3
к Порядку предоставления
социальных услуг в форме
социального обслуживания на дому
гражданам, полностью утратившим
способность либо возможность
осуществлять самообслуживание,
самостоятельно передвигаться,
обеспечивать основные жизненные
потребности в силу заболевания,
травмы, возраста или наличия
инвалидности


                 Акт N ____ от "___" _________ 20___ года

         о предоставлении социального обслуживания в форме на дому

                      за ________________ 20___ года

                          (отчетный месяц)


             к договору N ____ от "___" __________ 20___ года

Наименование услуги <*>

Количество посещений в месяц (план)

Количество услуг по стандарту (план)

Дни посещения

Количество посещений в месяц (факт)

Количество услуг по стандарту (факт)

<**>

<**>

<**>

<**>

<**>

<**>

<**>

<**>

<**>

<**>

Подпись получателя социальных услуг <***>


    Социальные  услуги  оказаны  в соответствии с индивидуальной программой

предоставления   социальных   услуг  и  заключенным  договором.  Получатель

социальных услуг (его законный представитель) претензий по объему, качеству

и срокам оказания срочных социальных услуг не имеет.


  ПОЛУЧАТЕЛЬ УСЛУГИ                                       ПОСТАВЩИК УСЛУГИ

 (адрес, реквизиты)                                      (адрес, реквизиты)


--------------------------------

<*>  Подлежат  указанию  все  социальные услуги, предоставленные получателю

социальных услуг за отчетный период, в соответствии со Стандартом.

<**> Указывается количество оказанных услуг.

<**> Подпись   получателя   услуг    (законного  представителя   или  иного

доверенного  лица при отсутствии у получателя социальных услуг по состоянию

здоровья  физической возможности поставить подпись) ставится в день каждого

посещения после оказания социальных услуг.