На бланке организации | ||||||||||
В уполномоченный орган | ||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении в 20___ году субсидии на возмещение (финансовое обеспечение) затрат, | ||||||||||
(выбрать нужное) | ||||||||||
связанных с реализацией мероприятий по оказанию получателю социальных услуг, включенных в его индивидуальную программу предоставления социальных услуг, | ||||||||||
(указывается полное наименование поставщика социальных услуг в соответствии с уставом) | ||||||||||
Прошу предоставить субсидию в размере _____________________________________________ рублей ______ копеек | ||||||||||
(указывается сумма цифрами и прописью) | ||||||||||
в соответствии с Порядком предоставления субсидий (выплаты компенсаций) поставщикам социальных услуг, включенным в реестр поставщиков социальных услуг Самарской области, не участвующим в выполнении государственного задания (заказа), оказывающим получателю социальные услуги, включенные в его индивидуальную программу предоставления социальных услуг, утвержденным постановлением Правительства Самарской области от 18.07.2017 N 463 (далее - Порядок). | ||||||||||
Сообщаю, | что | с | Порядком | ознакомлен(а), | ||||||
(указывается полное наименование поставщика социальных услуг в соответствии с уставом) | ||||||||||
включено(а) в реестр поставщиков социальных услуг Самарской области, но не участвует в 20__ году в выполнении государственного задания (заказа) за счет средств областного бюджета. Достоверность и полноту сведений, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаю. Об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений и документов предупрежден(а). Уведомлен(а) о том, что в случаях установления недостоверных сведений в документах, представленных в целях получения субсидии, а также в результате обнаружения счетной ошибки обязан(а) возвратить излишне полученную сумму предоставленной субсидии в бюджет Самарской области. В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку министерством социально-демографической и семейной политики Самарской области моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 указанного Федерального закона, со сведениями, представленными мной в целях получения субсидии. Информацию о результатах рассмотрения настоящего заявления и прилагаемых к нему документов прошу направлять по следующему адресу (нужное отметить знаком V): | ||||||||||
почтовому | ||||||||||
(указать почтовый адрес); | ||||||||||
электронной почты | ||||||||||
(указать адрес электронной почты). | ||||||||||
Руководитель или иное уполномоченное лицо поставщика социальных услуг | ||||||||||
(должность) | (подпись) | (И.О. Фамилия) | ||||||||
М.П. | ||||||||||
N регистрации | дата | |||||||||
(должность специалиста) | (подпись) | (И.О. Фамилия) | ||||||||