Наименование медицинской организации: _____________________________________
N/N | Фамилия И.О. | Возраст - указать число полных лет | Диагноз - указать КОД МКБ | Нуждается в обезболивании наркотическими средствами (1 - да/0 - нет) | Нуждается в средствах ухода за стомой (1 - да/0 - нет) | Нуждается в перевязочных материалах (1 - да/0 - нет) | Нуждается в дыхательной поддержке | Нуждается в противопролежневом матрасе (1 - да/0 - нет) | Нуждается в лечебном питании (1 - да/0 - нет) | Иное (нуждаемость в иных медицинских изделиях, другая информация) | |||||
в стационаре | на дому | ||||||||||||||
в аппарате ИВЛ (1 - да/0 - нет) | в концентраторе (1 - да/0 - нет) | в откашливателе (1 - да/0 - нет) | в аппарате ИВЛ (1 - да/ 0 - нет) | в концентраторе (1 - да/0 - нет) | в откашливателе (1 - да/0 - нет) | ||||||||||
1 | |||||||||||||||
2 | |||||||||||||||
3 | |||||||||||||||
4 | |||||||||||||||
5 | |||||||||||||||
6 | |||||||||||||||
7 | |||||||||||||||
8 | |||||||||||||||
9 | |||||||||||||||
10 | |||||||||||||||
11 | |||||||||||||||
12 | |||||||||||||||
13 | |||||||||||||||
14 | |||||||||||||||
15 | |||||||||||||||
16 | |||||||||||||||
17 | |||||||||||||||
18 | |||||||||||||||
19 | |||||||||||||||
20 | |||||||||||||||
всего | 0 | 0 | |||||||||||||
Комментарии по заполнению таблицы.
В таблицу включаются пациенты, у которых радикальное лечение невозможно или исчерпаны все возможности лечения и реабилитации со следующей патологией и стадиями:
I50 Хроническая сердечная недостаточность ЗБ ст. и выше
I60 - 69 Нарушение мозгового кровообращения с отсутствием реабилитационного потенциала
C00-97 Злокачественное новообразование IV стадия IV клиническая группа
E10.5 СД I типа. Диабетическая стопа III - IV стадия по Вагнеру
E11.5 СД II типа. Диабетическая стопа III - IV стадия по Вагнеру
F00 - F03 Деменция
J00 - J99 Хроническая дыхательная недостаточность ХОБЛ III - IV стадия
K74 Цирроз печени класс C
G00 - G99 Дегенеративные заболевания нервной системы при отсутствии реабилитационного потенциала
M00 - M25, M30 - M36, M45 Заболевания соединительной ткани, функциональный класс IV - ограничено самообслуживание