О внедрении учетной формы медицинской документации N 131/у "Карта учета профилактического медицинского осмотра (диспансеризации)" и формы отраслевой статистической отчетности N 131/о "Сведения о проведении профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения" (с изменениями на 19 октября 2021 года)

Приложение N 4
к Приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 28 января 2021 г. N 126-п
(введено Приказом Минздрава Свердловской области
от 19.10.2021 N 2410-п)

КАРТА УЧЕТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА/ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ/ УГЛУБЛЕННОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ

(нужное подчеркнуть)

1. Дата начала профилактического медицинского осмотра /диспансеризации/ углубленная диспансеризация "__" _________ 20__

2. Фамилия, имя, отчество (при наличии): ______________

3. Пол: мужской - 1; женский - 2.

4. Дата рождения: "__" _________ 20__ г., полных лет в отчетном году ___

5. Местность: городская - 1, сельская - 2

6. Адрес регистрации по месту жительства или месту пребывания: субъект Российской Федерации ________ район, ________ город, _____________ населенный пункт, __________ улица ________, дом ________, корпус ________, кв. _____

7. Код категории льготы: _________

8. Принадлежность к коренным малочисленным народам Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации: да - 1; нет - 2

9. Занятость: 1 - работает; 2 - не работает; 3 - обучающийся в образовательной организации по очной форме

10. Профилактический медицинский осмотр/первый этап диспансеризации/углубленная диспансеризация проводится мобильной медицинской бригадой: да - 1; нет - 2

11. Результаты исследований и иных медицинских вмешательств, выполненных при проведении профилактического медицинского осмотра/первого этапа диспансеризации:

12. Сведения о проведенных приемах (осмотрах, консультациях), исследованиях и иных медицинских вмешательствах при профилактическом медицинском осмотре (на первом этапе диспансеризации):