В МБУЗ "Молочная кухня" города Курска
_____________________________________
фамилия
_____________________________________
имя, отчество
_____________________________________
адрес регистрации по месту жительства
на территории Курской области
_____________________________________
_____________________________________
адрес регистрация по месту пребывания
на территории города Курска
_____________________________________
телефон _____________________________
паспортные данные ___________________
_____________________________________
СНИЛС _______________________________
N поликлиники, выдавшей рецепты _____
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу подтвердить право на бесплатное обеспечение ребенка (детей)
первых двух лет жизни специальными и молочными продуктами питания из семей,
вынужденно покинувших территорию постоянного проживания в связи с
обстрелами со стороны вооруженных формирований Украины в период проведения
специальной военной операции, зарегистрированных по месту жительства на
территории Курской области в населенных пунктах согласно Перечню и временно
прибывших в город Курск:
N п/п | Ф.И.О. ребенка в возрасте до двух лет | Дата рождения ребенка | СНИЛС ребенка | адрес регистрации по месту жительства ребенка | адрес регистрации по месту пребывания ребенка |
1 | |||||
2 | |||||
3 |
"___" __________ 202__ г. __________________
подпись