Образец
В Департамент социальной защиты населения Вологодской области | |||||
от | , | ||||
(фамилия, имя, отчество представителя) | |||||
действующего в интересах | |||||
(фамилия, имя, отчество заявителя) | |||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||
Прошу выдать | |||||
(фамилия, имя, отчество доверителя (подопечного) | |||||
дубликат удостоверение участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС в связи с порчей/утратой удостоверения (зачеркнуть не нужное). | |||||
По факту порчи/утраты удостоверения поясняю следующее: | |||||
. | |||||
К заявлению прилагаю: | |||||
1. | ; | ||||
2. | ; | ||||
3. | ; | ||||
Для направления межведомственных запросов для предоставления сведений, необходимых для выдачи дубликата удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС, сообщаю следующие данные: | |||||
Перечень данных | Данные |
Если не представлена справка из органа внутренних дел, подтверждающая, что утраченное удостоверение не найдено | |
Наименование органа внутренних дел, принявшего заявление о пропаже удостоверения | |
"__"_________________ 20__ г. (дата подачи заявления) | ||||
Подпись представителя | ||||
"__"______________ 20__ г. (дата приема заявления) | ||||
Подпись специалиста | ". | |||