Образец
В Департамент социальной защиты населения Вологодской области | |||||
от | , | ||||
(фамилия, имя, отчество заявителя) | |||||
телефон: | |||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||
Прошу выдать мне удостоверение участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС. | |||||
К заявлению прилагаю: | |||||
1. | ; | ||||
2. | ; | ||||
3. | ; | ||||
4. | ; | ||||
5. | ; | ||||
6. | ; | ||||
7. | . | ||||
Подтверждаю, что я не работаю, не прохожу военную (приравненную к ней) службу в федеральных органах исполнительной власти, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрена военная (приравненная к ней) служба, и в находящихся в их ведении учреждениях, организациях и территориальных органах, а также не получаю пенсионное обеспечение в этих органах. | |||||
(подпись заявителя - участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС) | |||||
Подтверждаю, что я не являюсь членом семьи гражданина, работавшего или проходившего военную (приравненную к ней) службу в федеральных органах исполнительной власти, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрена военная (приравненная к ней) служба, и в находящихся в их ведении учреждениях, организациях и территориальных органах, а также не получаю пенсионное обеспечение в этих органах. | |||||
(подпись заявителя - члена семьи участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС) | |||||
Для направления межведомственных запросов для предоставления сведений, необходимых для выдачи удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС, сообщаю следующие данные (данные указываются в зависимости от основания обращения за выдачей удостоверения): | |||||
Перечень данных | Данные |
Если не представлено удостоверение установленного образца, подтверждающее факт участия в работах по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС | |
Серия, N, дата выдачи удостоверения; наименование органа, выдавшего удостоверение | |
Если не представлено удостоверение умершего гражданина, выданное ранее | |
Серия, N, дата выдачи удостоверения; наименование органа, выдавшего удостоверение | |
Если не представлено свидетельство о рождении - для детей, не достигших 14-летнего возраста | |
Серия, N, дата выдачи свидетельства о рождении; наименование территориального органа записи актов гражданского состояния, выдавшего свидетельство | |
Если не представлено свидетельство о заключении брака | |
Серия, N, дата выдачи свидетельства о заключении брака; наименование территориального органа записи актов гражданского состояния, выдавшего свидетельство | |
Если не представлено свидетельство о смерти | |
Серия, N, дата выдачи свидетельства о смерти; наименование территориального органа записи актов гражданского состояния, выдавшего свидетельство | |
"__"_________________ 20__ г. (дата подачи заявления) | ||||
Подпись заявителя | ||||
"__"______________ 20__ г. (дата приема заявления) | ||||
Подпись специалиста | ||||