В Областное государственное казенное учреждение "Управление социальной защиты населения по" | |||
Наименование учреждения | |||
Ф.И.О. заявителя | |||
Адрес заявителя | |||
Тип, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность, кем выдан | |||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||
Прошу назначить: | |||
Государственная услуга | |||
Нормативно-правовой документ | |||
Статус, Ф.И.О. льготодержателя, дата рождения | |||
Категория льготодержателя | |||
Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации | |||
На основании данных личного дела: | |||
Ф.И.О., дата рождения | |||
Адрес регистрации | |||
Прошу перечислять денежные средства в соответствии со следующими реквизитами: | |||
Ф.И.О. получателя | |||
Наименование организации, БИК, ИНН/КПП | |||
На почту, на расчетный счет | |||
Я ознакомился(ась) с обстоятельствами, влекущими изменение (прекращение) предоставления государственной услуги, и обязуюсь своевременно извещать об их наступлении. Даю согласие на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование и передачу моих персональных данных, хранящихся в моем выплатном деле, в целях реализации мер социальной поддержки со дня подписания данного заявления до его письменного отзыва. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений. | |||
Дата | |||
Подпись заявителя | |||