"Приложение
к Положению о порядке и условиях
предоставления социальной выплаты
отдельным категориям неработающих
граждан, работавших в сфере
физической культуры и проживающих
в Иркутской области
В областное государственное казенное учреждение "Управление социальной защиты населения по | |||
Наименование учреждения | |||
Ф.И.О. заявителя | |||
Адрес регистрации заявителя | |||
Тип, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность заявителя, кем выдан | |||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||
Прошу предоставить: | |||
социальную выплату | |||
Нормативный правовой документ | |||
Статус, Ф.И.О. заявителя, дата рождения | |||
Категория заявителя | |||
Адрес регистрации заявителя, вид регистрации | |||
Прошу перечислять социальную выплату в соответствии со следующими реквизитами: | |||
Ф.И.О. заявителя | |||
Наименование организации, БИК, ИНН/КПП | |||
На почту, на расчетный счет | |||
Я ознакомился(ась) с обстоятельствами, влекущими изменение (прекращение) предоставления социальной выплаты, и обязуюсь своевременно извещать об их наступлении. Даю согласие на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование и передачу моих персональных данных, хранящихся в моем выплатном деле, в целях реализации мер социальной поддержки со дня подписания данного заявления. Я предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений. | |||
Дата | |||
Подпись заявителя | |||