Заместителю Губернатора Тюменской области,
директору Департамента имущественных отношений
Тюменской области
1. | Заявитель - гражданин (физическое лицо) | ||||||
Фамилия | |||||||
Имя | |||||||
Отчество (при наличии) | |||||||
Вид документа, удостоверяющего личность | |||||||
Серия и номер | |||||||
Выдавший орган | |||||||
Дата выдачи | |||||||
Место жительства | |||||||
Почтовый адрес | |||||||
Номер телефона <1> | |||||||
Адрес электронной почты <1> | |||||||
Заявитель - юридическое лицо | |||||||
Полное наименование юридического лица | |||||||
Место нахождения | |||||||
ОГРН | |||||||
Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица) | |||||||
Фамилия | |||||||
Имя | |||||||
Отчество (при наличии) | |||||||
Адрес | |||||||
2. | Прошу прекратить предоставление следующей государственной услуги: | ||||||
Рассмотрение заявлений о перераспределении земель и (или) земельных участков, заключение соглашений о перераспределении земель и (или) земельных участков | |||||||
Способ подачи заявления о предоставлении государственной услуги (выбрать один из вариантов): | |||||||
посредством почтовой связи на бумажном носителе | |||||||
посредством использования Портала услуг Тюменской области по адресу: http://uslugi.admtyumen.ru | |||||||
через МФЦ | |||||||
лично или через законного представителя при посещении Департамента | |||||||
3. | Входящий номер заявления (номер расписки в получении документов) (кроме случаев подачи заявления посредством почтовой связи) | ||||||
Дата подачи (отправки) заявления | |||||||
Кадастровый номер земельного участка (если данная информация имеется у заявителя) | |||||||
Адрес (местоположение) земельного участка (если данная информация имеется у заявителя) | |||||||
4. | Способ получения результата рассмотрения заявления о прекращении предоставления государственной услуги: | ||||||
Лично в форме документа на бумажном носителе (по месту подачи заявления) | |||||||
Лично в форме документа на бумажном носителе в указанном месте получения (указывается только в случае подачи заявления в электронной форме посредством Портала услуг Тюменской области: http://uslugi.admtyumen.ru): | |||||||
Департамент имущественных отношений Тюменской области (г. Тюмень, ул. Сакко, д. 30, корп. 1) | |||||||
МФЦ по адресу: | |||||||
По почте в форме документа на бумажном носителе по адресу: | |||||||
По электронной почте в форме электронного документа по адресу: | |||||||
На Портале услуг Тюменской области в форме электронного документа (указывается только в случае подачи заявления в электронной форме посредством Портала услуг Тюменской области: http://uslugi.admtyumen.ru) | |||||||
5. | Способ направления уведомления о результате рассмотрения заявления о прекращении предоставления государственной услуги: | ||||||
посредством направления СМС-сообщения на номер телефона | |||||||
посредством направления уведомления на электронный адрес: | |||||||
6. | Примечание <1>: | ||||||
7. | Подпись заявителя (представителя заявителя) | Дата | |||||
_______________________ /_____________________________ | "__" ________ ____ г. | ||||||
(Подпись) | (Инициалы, фамилия) | ||||||
________________
<1> Указывается по желанию заявителя.