Заместителю Губернатора Тюменской области,
директору Департамента имущественных отношений
Тюменской области
1. | Заявитель - гражданин (физическое лицо) | ||||||
Фамилия | |||||||
Имя | |||||||
Отчество (при наличии) | |||||||
Вид документа, удостоверяющего личность | |||||||
Серия и номер | |||||||
Выдавший орган | |||||||
Дата выдачи | |||||||
Место жительства | |||||||
Почтовый адрес <1> | |||||||
Номер телефона <2> | |||||||
Адрес электронной почты <1> | |||||||
СНИЛС <2> | ОГРНИП <3> | ||||||
Заявитель - юридическое лицо | |||||||
Полное наименование юридического лица | |||||||
Место нахождения | |||||||
ОГРН / ИНН <4> | |||||||
Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица) | |||||||
Фамилия | |||||||
Имя | |||||||
Отчество (при наличии) | |||||||
Адрес | |||||||
2. | Прошу перераспределить земли и (или) земельные участки | ||||||
Кадастровый номер земельного участка или кадастровые номера земельных участков, перераспределение которых планируется осуществить | |||||||
Адрес (местоположение) земельного участка <2> | |||||||
Реквизиты утвержденного проекта межевания территории, если перераспределение земельных участков планируется осуществить в соответствии с данным проектом | |||||||
3. | Способ получения результата предоставления государственной услуги: | ||||||
Лично в форме документа на бумажном носителе (по месту подачи заявления) | |||||||
Лично в форме документа на бумажном носителе в указанном месте получения (указывается только в случае подачи заявления в электронной форме посредством Портала услуг Тюменской области: http://uslugi.admtyumen.ru): | |||||||
Департамент имущественных отношений Тюменской области (г. Тюмень, ул. Сакко, д. 30, корп. 1) | |||||||
МФЦ по адресу: | |||||||
По почте в форме документа на бумажном носителе по адресу: | |||||||
По электронной почте в форме электронного документа по адресу: | |||||||
На Портале услуг Тюменской области в форме электронного документа (указывается только в случае подачи заявления в электронной форме посредством Портала услуг Тюменской области: http://uslugi.admtyumen.ru) | |||||||
4. | Способ направления уведомления о результате предоставления государственной услуги: | ||||||
посредством направления СМС-сообщения на номер телефона | |||||||
посредством направления уведомления на электронный адрес: | |||||||
5. | Примечание <2>: | ||||||
6. | Подпись заявителя (представителя заявителя) | Дата | |||||
_______________________ /_____________________________ | "__" _________ ____ г. | ||||||
(Подпись) | (Инициалы, фамилия) | ||||||
________________
<1> По желанию заявителя в заявлении указывается адрес электронной почты или почтовый адрес либо и адрес электронной почты, и почтовый адрес.
<2> Указывается по желанию заявителя.
<3> Заполняется в случае, если заявителем является индивидуальный предприниматель (заполняется по желанию заявителя).
<4> Заполняется за исключением случаев, если заявителем является иностранное юридическое лицо.