ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ об аккредитации гражданина в качестве общественного наблюдателя при проведении итогового собеседования по русскому языку
В Министерство образования
Омской области
ЗАЯВЛЕНИЕ об аккредитации гражданина в качестве общественного наблюдателя при проведении итогового собеседования по русскому языку
Фамилия | |||
Имя | |||
Отчество (при наличии) | |||
Пол (м/ж) | |||
Дата рождения | |||
Адрес регистрации | |||
Адрес фактического проживания | |||
Адрес электронной почты | |||
Контактный телефон | |||
Сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета (СНИЛС) | |||
Место работы, должность | |||
Реквизиты документа, удостоверяющего личность | серия | номер | дата выдачи |
кем выдан | |||
Форма осуществления общественного наблюдения | С присутствием | Дистанционно с применением ИКТ | |
Населенный пункт, место проведения итогового собеседования по русскому языку | |||
Даты присутствия в местах проведения итогового собеседования по русскому языку | |||
Подтверждаю отсутствие у меня и моих близких родственников личной заинтересованности в результате аккредитации меня в качестве общественного наблюдателя.
Удостоверяю ознакомление с порядком проведения итогового собеседования по русскому языку.
Удостоверение общественного наблюдателя прошу выдать лично в аккредитующем органе/через доверенное лицо (ненужное зачеркнуть).
Согласен(-на) на обработку и хранение моих персональных данных в соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона "О персональных данных".
(дата подачи заявления) | (подпись) |
_______________