Начальнику управления занятости
населения Амурской области
______________________________________
от участника Государственной программы
______________________________________
______________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью,
адрес, телефон)
Заявление
о выплате компенсации расходов на прохождение медицинского
освидетельствования
1. Прошу компенсировать мне расходы на прохождение медицинского
освидетельствования мною и (или) членами моей семьи
(нужное подчеркнуть)
в ________________________________________________________________________.
(указать наименование медицинской организации)
2. Компенсацию прошу перечислить на счет N _______________________________,
открытый в _______________________________________________________________.
(наименование и адрес кредитной организации)
3. Сведения о членах семьи участника Государственной программы:
Ф.И.О. | Дата рождения | Родственные отношения | Вид и реквизиты документа, удостоверяющего личность |
4. К заявлению прилагаются следующие документы:
1)
2)
3)
Даю согласие на обработку, а именно на сбор, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование,
обезличивание, блокирование, передачу, уничтожение своих персональных