__________________________________________________________________________

(наименование уполномоченного органа исполнительной власти Смоленской области в сфере социальной защиты населения)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о распоряжении средствами областного материнского (семейного) капитала

__________________________________________________________________________

(фамилия (в скобках прежняя фамилия, если изменялась), имя, отчество (при наличии))

1. Сертификат на областной материнский (семейный) капитал (его дубликат) серия ________________ N ________________________________________________________

2. Статус ________________________________________________________________

(мать, отец, ребенок - указать нужное)

3. Пол __________________________________________________________________

(женский, мужской - указать нужное)

4. Дата рождения ________________________________________________________

(число, месяц, год)

5. Место рождения _______________________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

6. Документ, удостоверяющий личность, _____________________________________

     (наименование, номер и серия документа,

__________________________________________________________________________

кем и когда выдан)

7. Принадлежность к гражданству __________________________________________

     (гражданин Российской Федерации,

__________________________________________________________________________

иностранный гражданин, лицо без гражданства - указать нужное)

8. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) __________________________________________________________________________

9. Адрес ________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства,

__________________________________________________________________________

места пребывания, места фактического проживания)

10. Сведения о законном представителе (доверенном лице) _____________________

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

__________________________________________________________________________

почтовый адрес места жительства, места пребывания, места фактического проживания, телефон)

дата рождения, _____________________________________________________________

(число, месяц, год)

место рождения ____________________________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

11. Документ, удостоверяющий личность законного представителя (доверенного лица), ____________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

12. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного лица), ____________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа,

__________________________________________________________________________

кем и когда выдан)

В случае если законным представителем либо доверенным лицом является юридическое лицо, дополнительно указываются реквизиты, в том числе банковские, юридического лица _________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Прошу направить средства (часть средств) областного материнского (семейного) капитала __________________________________________________________________

(указать направление (направления) использования средств (части средств) областного материнского

__________________________________________________________________________

(семейного) капитала в соответствии с областным законом "О дополнительных мерах поддержки семей, имеющих

__________________________________________________________________________

детей, на территории Смоленской области" (в том числе размер))

13. Настоящим заявлением подтверждаю:

родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры поддержки, ___________________________________;

     (не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное)

умышленного преступления, относящегося к преступлениям против личности, в отношении своего ребенка (детей) ____________________________________________;

     (не совершала (не совершал), совершала (совершал) - указать нужное)

решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого возникло право на дополнительные меры поддержки, ___________________________;

     (не принималось, принималось - указать нужное)

решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры поддержки, __________________________________________________________________________

(не принималось, принималось - указать нужное)

14. Даю свое согласие оператору персональных данных - уполномоченному органу исполнительной власти Смоленской области в сфере социальной защиты населения, расположенному по адресу: г. Смоленск, ул. Багратиона, д. 23, на обработку персональных данных: фамилии, имени, отчества, даты и места рождения, номера документа, удостоверяющего личность, сведений о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, адреса регистрации, адреса проживания, страхового номера индивидуального лицевого счета, информации о принадлежащих объектах недвижимого имущества, номерах счетов, открытых в кредитной организации, - с целью распоряжения средствами областного материнского (семейного) капитала в соответствии с областным законом "О дополнительных мерах поддержки семей, имеющих детей, на территории Смоленской области".

Согласен (согласна) на обработку персональных данных неавтоматизированным и автоматизированным способами, в том числе на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), защиту и использование персональных данных в информационных системах персональных данных уполномоченного органа.

Согласен (согласна) на передачу персональных данных в органы записи актов гражданского состояния, опеки и попечительства, Управление Министерства внутренних дел Российской Федерации по Смоленской области, на осуществление запроса о предоставлении сведений, содержащихся в Едином государственном реестре недвижимости, в кредитные организации для перечисления средств (части средств) областного материнского (семейного) капитала.

Условием прекращения обработки персональных данных является мое письменное уведомление об отзыве согласия на обработку персональных данных.

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден) ____________________________________________________________

(подпись заявителя)

Срок обработки персональных данных - бессрочно с даты подписания согласия на обработку персональных данных.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

4) ______________________________________________________________________

5) ______________________________________________________________________

____________________

____________________

(дата)

(подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданки (гражданина) ______________________________

приняты и зарегистрированы под номером _____________________________________

     (регистрационный номер заявления)

_________________________

_____________________________

(дата приема заявления)

(подпись специалиста)

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданки (гражданина) ______________________________

приняты и зарегистрированы под номером _____________________________________

     (регистрационный номер заявления)

_________________________

_____________________________

(дата приема заявления)

(подпись специалиста)