Действующий

Об организации и обеспечении отдыха и оздоровления детей в Сахалинской области (с изменениями на 21 февраля 2024 года)



Форма N 1
к Порядку
предоставления компенсации
за самостоятельно приобретенные путевки
в организации отдыха детей
и их оздоровления,
утвержденному постановлением
Правительства Сахалинской области
от 03.02.2021 N 30


(введено Постановлением Правительства Сахалинской области от 21.02.2024 N 39)



                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

       О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ КОМПЕНСАЦИИ ЗА САМОСТОЯТЕЛЬНО ПРИОБРЕТЕННЫЕ

           ПУТЕВКИ В ОРГАНИЗАЦИИ ОТДЫХА ДЕТЕЙ И ИХ ОЗДОРОВЛЕНИЯ


1. Заявитель _____________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество (при наличии))

1.1. страховой номер индивидуального лицевого счета ______________________,

1.2. принадлежность к гражданству _________________________________________

1.3. адрес регистрации по месту жительства (пребывания)  (почтовый  индекс,

наименование  региона,  района,  населенного  пункта,  улицы,  номера дома,

корпуса, квартиры)

___________________________________________________________________________

     (нужное подчеркнуть, указываются на основании записи в документе,

    удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем регистрацию

     по месту жительства (пребывания) (если предъявляется не паспорт,

                а иной документ, удостоверяющий личность))

1.4. адрес места фактического  проживания  (почтовый  индекс,  наименование

региона, района, населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

___________________________________________________________________________

1.5. сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя

Наименование документа

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Дата рождения


1.6. Для опекунов (попечителей) ребенка (детей)

Наименование документа, подтверждающего полномочия опекуна (попечителя)

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Срок действия полномочий

1.7. пол (сделать отметку в соответствующем квадрате):

муж.

жен.


1.8. номер телефона для СМС-информирования _______________________________,