Штамп учреждения
Акт
обследования материально-бытового положения
семьи (одиноко проживающего гражданина) с целью
оказания государственной социальной помощи
на основании социального контракта
от "____" ___________ 20___ года
1. Фамилия, имя, отчество заявителя _______________________________________
___________________________________________________________________________
Дата рождения заявителя: __________________________________________________
Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя: вид документа
___________________ серия ____________ N ______________________, кем выдан:
________________________________________________ дата выдачи: _____________
Льготная категория (при наличии) _________________________________________,
реквизиты документа, устанавливающего льготную категорию:
___________________________________________________________________________
2. Сведения о членах семьи заявителя, совместно проживающих и ведущих
совместное хозяйство:
N п/п | Фамилия, имя, отчество члена семьи | Степень родства | Дата рождения | Вид, серия, номер, дата выдачи документа, удостоверяющего личность | Льготная категория, реквизиты документа, устанавливающего льготную категорию |
Сведения о гражданах, совместно проживающих с заявителем (семьей
заявителя), но ведущих раздельное хозяйство:
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Степень родства (к заявителю) | Дата рождения | Причина совместного проживания, но ведения раздельного хозяйства |
3. Адрес регистрации по месту жительства заявителя: _______________________
___________________________________________________________________________
N тел. ____________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства членов семьи заявителя:
(указывается в случае наличия у членов семьи иных адресов регистрации):