Председателю комитета градостроительства и территориального развития администрации города Мурманска | ||||||||||||
от | ||||||||||||
(для юридических лиц - | ||||||||||||
наименование заявителя, почтовые | ||||||||||||
реквизиты, телефон/факс; | ||||||||||||
для физических лиц - Ф.И.О. | ||||||||||||
гражданина, его паспортные данные, | ||||||||||||
место регистрации, телефон/факс, | ||||||||||||
адрес электронной почты) | ||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||||||||||
Прошу выдать разрешение на строительство объекта капитального строительства; реконструкцию объекта капитального строительства; работы по сохранению объекта культурного наследия, затрагивающие конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта; строительство линейного объекта (объекта капитального строительства, входящего в состав линейного объекта); реконструкцию линейного объекта (объекта капитального строительства, входящего в состав линейного объекта) | ||||||||||||
(ненужное зачеркнуть) | ||||||||||||
(наименование объекта капитального строительства (этапа) в соответствии с проектной документацией) | ||||||||||||
1. На земельном участке | ||||||||||||
(кадастровый номер земельного участка (земельных участков), номер кадастрового квартала (кадастровых кварталов), в пределах которого (которых) расположен или планируется расположение объекта капитального строительства) | ||||||||||||
2. Кадастровый номер реконструируемого объекта капитального строительства | ||||||||||||
(указывается в случае выполнения работ по сохранению объекта культурного наследия, указывается кадастровый номер учтенного в государственном кадастре недвижимости объекта культурного наследия) | ||||||||||||
3. По адресу | ||||||||||||
(почтовый адрес объекта) | ||||||||||||
4. Сроком на | ||||||||||||
(указываются основания срока строительства (проектная документация | ||||||||||||
(раздел), нормативный правовой акт (номер, дата, статья)) | ||||||||||||
5. Проектная документация разработана | ||||||||||||
(наименование проектной организации, почтовый адрес, телефон) | ||||||||||||
имеющей свидетельство о допуске СРО выполнения проектных работ, выданное | ||||||||||||
(наименование саморегулирующей организации, выдавшей свидетельство о допуске) | ||||||||||||
N | от " | " | 20 | года; | ||||||||
(номер и дата выдачи свидетельства о допуске СРО) | ||||||||||||
согласована в установленном порядке с заинтересованными организациями. | ||||||||||||
6. Наименование организации, выдавшей положительное заключение экспертизы проектной документации, реквизиты приказа об утверждении положительного заключения государственной экологической экспертизы (в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации) | ||||||||||||
7. Регистрационный номер и дата выдачи положительного заключения | ||||||||||||
8. Градостроительный план земельного участка (строка не является обязательной для заполнения заявителем, так как документ находится в распоряжении Комитета) | ||||||||||||
(дата выдачи градостроительного плана, его номер и орган, | ||||||||||||
выдавший градостроительный план земельного участка) | ||||||||||||
9. Проект планировки и проект межевания территории | ||||||||||||
(заполняется в отношении линейных объектов, | ||||||||||||
дата и номер решения об утверждении проекта планировки и проекта | ||||||||||||
межевания территории и лицо, принявшее такое решение) | ||||||||||||
10. Краткие проектные характеристики объекта капитального строительства: | ||||||||||||
(наименование объекта капитального строительства, входящего в состав имущественного комплекса, при строительстве сложного объекта, в соответствии с проектной документацией) | ||||||||||||
Общая площадь (кв. м) | Площадь участка (кв. м) | |||||||||||
Объем (куб. м) | В том числе подземной части (куб. м) | |||||||||||
Количество этажей (шт.) | Высота (м) | |||||||||||
Количество подземных этажей (шт.) | Вместимость (чел.) | |||||||||||
Площадь застройки (кв. м) | ||||||||||||
Иные показатели | ||||||||||||
10.1. Краткие проектные характеристики линейного объекта: (заполняется в отношении линейного объекта с учетом показателей, содержащихся в проектной документации на основании положительного заключения экспертизы проектной документации) | ||||||||||||
Категория (класс) | ||||||||||||
Протяженность: | ||||||||||||
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения): | ||||||||||||
Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ) уровень напряжения линий электропередачи | ||||||||||||
Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность: | ||||||||||||
Иные показатели | ||||||||||||
11. Одновременно ставлю Вас в известность, что: 11.1. Функции технического заказчика будут выполняться организацией, являющейся членом соответственно саморегулируемой организации в области: - инженерных изысканий, свидетельство о допуске СРО к работам выдано | ||||||||||||
(наименование саморегулирующей организации, выдавшей свидетельство о допуске) | ||||||||||||
N | от " | " | 20 | года; | ||||||||
(номер и дата выдачи свидетельства о допуске СРО) | ||||||||||||
- архитектурно-строительного проектирования, свидетельство о допуске СРО к работам выдано | ||||||||||||
(наименование саморегулирующей организации, выдавшей свидетельство о допуске) | ||||||||||||
N | от " | " | 20 | года; | ||||||||
(номер и дата выдачи свидетельства о допуске СРО) | ||||||||||||
- строительства, реконструкции, капитального ремонта, сноса объектов капитального строительства, свидетельство о допуске СРО к работам выдано | ||||||||||||
(наименование саморегулирующей организации, выдавшей свидетельство о допуске) | ||||||||||||
N | от " | " | 20 | года; | ||||||||
(номер и дата выдачи свидетельства о допуске СРО) | ||||||||||||
11.2. Работы будут производиться подрядным способом в соответствии с договором | ||||||||||||
(наименование организации, почтовый адрес, телефон) | ||||||||||||
Свидетельство о допуске СРО к работам выдано | ||||||||||||
(наименование саморегулирующей организации, выдавшей свидетельство о допуске) | ||||||||||||
N | от " | " | 20 | года; | ||||||||
(номер и дата выдачи свидетельства о допуске СРО) | ||||||||||||
11.3. Авторский надзор в соответствии с договором | ||||||||||||
(наименование организации, почтовый адрес, телефон, Ф.И.О. | ||||||||||||
физического лица, данные документа, удостоверяющего личность: | ||||||||||||
наименование, серия, номер, кем выдан, дата выдачи) | ||||||||||||
11.4. Строительный контроль в соответствии с договором будет осуществляться | ||||||||||||
(наименование организации, почтовый адрес, телефон) | ||||||||||||
Свидетельство о допуске СРО к работам выдано | ||||||||||||
(наименование саморегулирующей организации, выдавшей свидетельство о допуске) | ||||||||||||
N | от " | " | 20 | года; | ||||||||
(номер и дата выдачи свидетельства о допуске СРО) | ||||||||||||
Результат предоставления муниципальной услуги прошу предоставить: (нужное отметить V) | ||||||||||||
лично в Комитете | ||||||||||||
отправить по почте заказным письмом с уведомлением о вручении на адрес: | ||||||||||||
в форме электронного документа, подписанного электронной подписью на следующий адрес электронной почты: | ||||||||||||
Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в комитет градостроительства и территориального развития администрации города Мурманска. | ||||||||||||
ЗАЯВИТЕЛЬ (ЗАСТРОЙЩИК) | ||||
(должность руководителя заявителя) | (подпись) | (Ф.И.О.) | ||
"__" _______________ 20___ г. М.П. | ||||