ФОРМА ОБОСНОВАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ ЖИЗНЕННО НЕОБХОДИМЫХ ЛП, МИ, СПЛП, НЕ ВХОДЯЩИХ В СТАНДАРТ ЛЕЧЕНИЯ, КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ И/ИЛИ ЛЬГОТНЫЕ ПЕРЕЧНИ, УТВЕРЖДЕННЫЕ ФЕДЕРАЛЬНЫМИ И РЕГИОНАЛЬНЫМИ НОРМАТИВНЫМИ ПРАВОВЫМИ АКТАМИ, НЕ ВХОДЯЩИХ В УТВЕРЖДЕННУЮ ЗАЯВКУ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ И ПО ТОРГОВЫМ НАИМЕНОВАНИЯМ, А ТАКЖЕ ПО ПОКАЗАНИЯМ, НЕ ВХОДЯЩИМ В ИНСТРУКЦИЮ ПО МЕДИЦИНСКОМУ ПРИМЕНЕНИЮ
N п/п | Обоснование назначения ЛП, ИМИ, СПЛП | Заполняется медицинской организацией | примечание |
1 | Наименование медицинской организации | ||
2 | Код медицинской организации | ||
3 | Дата номер протокола ВК медицинской организации | после проведения ВК в течение 5 рабочих дней | |
4 | Дата отправки пакета документов к заявке | ||
5 | Ф.И.О. пациента | ||
6 | Дата рождения пациента | ||
7 | Номер страхового полиса | ||
8 | СНИЛС | ||
9 | Код категории льготы - федеральной | заполняется при наличии | |
10 | Код категории льготы - региональной | ||
11 | Международное непатентованное наименование назначаемого ЛП, МИ, СПЛП | ||
12 | Торговое наименование ЛП | заполняется в случае решения ВК "По торговому наименованию" | |
13 | Форма выпуска ЛП (для амбулаторного этапа лечения) | таблетки, капсулы, суспензия, раствор и др. | |
14 | Дозировка ЛП | ||
15 | Соответствие заявляемых в п. 13 - 14 дозировки и формы выпуска ЛП - сведениям Государственного реестра лекарственных средств | ||
16 | Клинический диагноз - основной | ||
17 | Сопутствующие заболевания, осложнения | ||
18 | Код МКБ заболевания, по которому назначается ЛП | ||
19 | Цель назначения ЛП | базисная, небазисная терапия | |
20 | Наличие ЛП в перечне ЖНВЛП (прил. N 1 распоряжения Правительства РФ N 2406-Р от 12.10.2019 (в редакции распоряжения Правительства РФ N 3073-Р от 23.11.2020)) | да/нет | |
21 | Наличие МИ, СПЛП в утвержденных перечнях | да/нет (для МИ, СПЛП) | |
22 | Ранее назначенный ЛП из утвержденного перечня с неэффективностью лечения, непереносимостью, с нежелательной реакцией | указать ТН ЛП, дозировку, форму выпуска | |
23 | Указать проявления неэффективности, непереносимости, нежелательную реакцию на ранее назначенный ЛП | в случае заполнения п. 22 | |
24 | Дата и номер карты - извещения, зарегистрированной в РЗН | в случае заполнения п. 22 | |
25 | Наличие назначаемого ЛП в стандартах медицинской помощи и клинических рекомендациях на амбулаторном этапе лечения, временных методических рекомендациях | указать номер приказа Минздрава РФ, времен. методических рекомендациях | |
26 | Кем рекомендован и/или назначен ЛП/МИ/СПЛП (консультативное заключение федерального учреждения/медицинской организации Мурманской обл./главного внештатного специалиста МЗ МО) | ||
27 | Дата рекомендации/заключения (актуальность не более 6 месяцев) | ||
28 | Оценить соответствие диагноза, кода льготы пациента - показаниям к применению ЛП (соответствие п. 16, п. 18 и п. 25) | да/нет | |
29 | Назначение ЛП "off label" (по показаниям, лекарственной форме, возрастной группе, режиму дозирования и др.) | указать отличие от официальной инструкции | |
30 | Принимался ли ранее данный ЛП | да/нет | |
31 | Где планируется инициация введения | ||
32 | Разовая доза назначаемого ЛП в ед. измерения согласно п. 13 - 14 | напр., таблетки 250 мг | |
33 | Суточная доза, схема лечения согласно п. 32 | напр., 250 мг 3 раза = 750 мг | |
34 | Месячная доза согласно п. 32 | ||
35 | Длительность курса (дни) | ||
36 | Курсовая доза в ед. измерения согласно п. 32 | ||
37 | Курсовая доза в упаковках согласно Государственному реестру лекарственных средств | ||
М.П. | Ф.И.О. лечащего врача, подпись Дата номер протокола ВК медицинской организации Ф.И.О. зав. поликлиническим отделением (поликлиникой), подпись Контактный телефон в МО Электронная почта |