Руководителю (главному врачу) МО | |
от ___________________________________ | |
(Ф.И.О. полностью) | |
Паспортные данные: ___________________ | |
(серия, номер) | |
(кем и когда выдан паспорт) | |
контактный телефон с указанием кода города (оператора связи) | |
Проживающего (ей) по адресу: ___________ | |
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ВКЛЮЧЕНИЕ В РЕГИСТР РЕГИОНАЛЬНЫХ ЛЬГОТНИКОВ
Прошу включить __________________________________________________________ | ||
(Фамилия, имя, отчество полностью) | ||
в регистр региональных льготников, имеющих право на получение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания за счет средств областного бюджета на основании ______________________ | ||
Дата рождения: ___________________________________________________________ | ||
(число, месяц, год рождения) | ||
Адрес регистрации: _______________________________________________________ | ||
СНИЛС: _________________________________________________________________ | ||
Документ (паспорт, свидетельство о рождении): _______________________________ | ||
(наименование, серия, N документа) | ||
"___" __________ 20___ г. | ||
(подпись заявителя) | ||
Подпись представителя ____________________________________________________ | ||
(указать документ, подтверждающий полномочия представителя гражданина в установленном законом порядке) | ||
"___" ___________ 20____ г. | ||
Заявление принял, документы проверил ______________________________________ | ||
(подпись, расшифровка подписи, дата) | ||
Заявление и прилагаемые документы проверил, согласовываю включение гражданина в регистр региональных льготников __________________________________________ | ||
(подпись, расшифровка подписи, дата) | ||
Ввел сведения в Регистр региональных льготников ____________________________ | ||
(подпись, расшифровка подписи, дата) | ||
(линия отрыва) | ||
Заявление на включение в Регистр региональных льготников принял _____________ | ||
(подпись, расшифровка подписи, дата) | ||