ФОРМА ПРОТОКОЛА ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
Медицинская организация: | |
Номер протокола врачебной комиссии | |
Дата заседания врачебной комиссии | |
Повестка, перечень обсуждаемых вопросов: | Рассмотрение необходимости применения лекарственного препарата/препаратов, МИ, СПЛП: |
Ф.И.О. пациента | |
Дата рождения пациента | |
Адрес | |
Диагноз основной | |
Сопутствующие заболевания | |
Анамнез заболевания | |
Имеется консультативное заключение с рекомендацией приема лекарственного препарата, ИМИ, СПЛП: | |
Обоснование назначения ЛП, МИ, СПЛП: | |
в т.ч. не включенных в утвержденные Перечни | |
в т.ч. назначенных ЛП не в соответствии с инструкцией (по показаниям, лекарственной форме, возрастной группе, режиму дозирования и др.) | |
в т.ч. по жизненным показаниям, в том числе по торговым наименованиям, при нетипичном течении заболевания, наличии осложнений основного заболевания и (или) сопутствующих заболеваний | |
Номер и дата Карты-извещения в РЗН в случаях: непереносимости ранее назначенного ЛП, МИ, СПЛП, неэффективности ЛП, применяемого при заболеваниях, представляющих угрозу для жизни человека; нежелательных реакций | |
Решение врачебной комиссии: |
Состав комиссии:
Председатель ВК:
Члены ВК:
М.П.